全景式解码复杂de局部疼痛综合征

全景式解码复杂de局部疼痛综合征

原创：武汉协和医院主院区血管外科 德富、Lyu（吕平）

症状与特征

复杂的局部疼痛综合征（CRPS），其关键症状是长时间持续的剧烈疼痛，可能是持续的。它被描述为“灼痛”，“如坐针毡”的感觉，或者好像有人在挤压患肢。即使受伤可能仅涉及手指或脚趾，疼痛也可能蔓延至整个手臂或腿部。在极少数情况下，疼痛有时甚至会传播到对端。在受影响的区域中，通常会增加敏感度（通常称为触诱发痛），在该区域中，正常接触皮肤会感到非常痛苦。

患有CRPS的人还会经历皮肤温度、肤色或患肢肿胀的变化。这是由于控制血液流动和温度的神经受损引起的微循环异常。结果，与另一肢相比，患病的手臂或腿可能会感到更暖或更凉。患肢上的皮肤可能会变色，变成斑点、蓝色、紫色、苍白或红色。

其他常见特征包括：

患处皮肤纹理的变化；它可能看起来有光泽和稀薄

患处或周围区域出汗异常

指甲和头发生长方式的变化

受累关节的僵硬

协调肌肉运动的问题，移动受影响的身体部位的能力下降

受累肢体的异常运动，通常是固定的异常姿势（称为肌张力障碍），但肢体也会出现震颤或抽搐。

对CRPS的认识

复杂的局部疼痛综合征（CRPS）是一种慢性（持续超过六个月）的疼痛状况，通常在受伤后最常会影响一个肢体（手臂、腿、手或脚）。CRPS被认为是由周围和中枢神经系统的损坏或障碍引起的。中枢神经系统由大脑和脊髓组成。周围神经系统涉及从大脑和脊髓到身体其他部位的神经信号。CRPS的特征是长期或过度疼痛以及患处皮肤颜色、温度和/或肿胀的变化。

CRPS分为两种类型：CRPS-I和CRPS-II。未证实神经损伤的个体被分类为患有CRPS-1（以前称为反射性交感神经营养不良综合征）。CRPS-II（以前称为灼性神经痛）是指伴有确诊的神经损伤时。由于一些研究已经发现了CRPS-1中神经损伤的证据，因此尚不清楚这种疾病是否总是分为两种类型。尽管如此，治疗方法是相似的。

CRPS症状的严重程度和持续时间各不相同，尽管有些情况较轻，最终会消失。在更严重的情况下，个体可能无法康复并且可能患有长期残疾。

尽管CRPS在女性中更为常见，但CRPS可以在任何年龄段的任何人中发生，在40岁时达到峰值。CRPS在老年人中很少见。10岁以下的儿童很少，5岁以下的儿童几乎没有受到影响。 

导致CRPS的原因

目前还不清楚为什么有些人会患上CRPS，而其他有类似创伤的人不会。在超过90％的病例中，这种状况是由明确的创伤或损伤史触发的。最常见的触发因素是骨折、扭伤/拉伤、软组织损伤（例如烧伤，割伤或瘀伤）、肢体固定（例如在石膏中）、手术甚至是轻微的医疗过程（例如针刺）。CRPS代表异常反应，会放大伤害的影响。有些人对一个不会对其他人造成问题的触发因素反应过度，比如在食物过敏的人身上观察到的情况。

在CRPS患者中发现的周围神经异常通常涉及小的无髓鞘和薄髓鞘的感觉神经纤维(轴突)，它们将疼痛信息和信号传递到血管。（髓磷脂是一种蛋白质和脂肪样物质的混合物，它包围并隔离一些神经纤维。）由于神经中的小纤维与血管相通，因此对纤维的伤害可能会引发CRPS的许多不同症状。从活动过度的小神经纤维末端分泌的分子被认为是导致炎症和血管异常的原因。这些周围神经异常会触发脊髓和大脑的神经功能异常。

受累肢体的血管可能会扩张或向周围组织渗漏液体，导致皮肤红肿。小血管的扩张和收缩是由小的神经纤维轴突和血液中的化学信使控制的。底层肌肉和深层组织可能会缺氧和缺乏营养，从而导致肌肉和关节疼痛以及损伤。血管可能会过度收缩，导致皮肤变老、变白或变蓝。

CRPS也影响免疫系统。在罹患CRPS的人的组织中发现了高水平的炎症化学物质（细胞因子）。这些导致许多患者报告的发红、肿胀和发热。CRPS在患有其他炎症和自身免疫性疾病（例如哮喘）的个体中更为常见。

有限的数据表明，CRPS也可能受到遗传学的影响。据报道，CRPS的家族簇群很少。家族性CRPS可能更严重，且起病较早，肌张力障碍较大，并且多于一个肢体受到影响。

偶尔会出现CRPS，但没有任何已知的损伤。在这些病例中，感染、血管问题或神经卡压可能导致了内伤。医生将进行彻底的检查以确定病因。

在许多情况下，CRPS是由多种原因造成的。在这种情况下，治疗针对所有致病因素。

研究进展

米国国家神经系统疾病和中风研究所（NINDS）的任务是寻求有关大脑和神经系统的基础知识，并利用该知识减轻神经系统疾病的负担。NINDS是米国国立卫生研究院（NIH）的一部分，后者是世界生物医学研究的主要支持者之一。

NINDS支持的科学家正在研究治疗CRPS的新方法，并进行更积极的干预以限制与该综合征相关的症状和残疾。NIH的其他机构也支持CRPS和其他痛苦状况的研究。

先前的研究表明，CRPS相关的炎症是由人体自身的免疫反应引起的。研究人员希望通过使用该疾病的动物模型研究免疫系统激活和周围神经信号来更好地了解CRPS的发展。通过激活某些参与免疫系统过程的分子，开发了动物模型来模拟骨折或肢体手术后的某些CRPS样特征。     

肢体创伤，例如骨折，然后是石膏固定，是引起CRPS最常见的原因。通过研究动物模型，研究人员希望能更好地理解CRPS的神经炎症基础，以确定导致创伤后CRPS发生的相关炎症信号通路。

研究人员还将研究石膏固定和锻炼对疼痛行为和CRPS症状发展的炎症效应。

周围神经损伤和随后的再生通常会导致多种感觉变化。研究人员希望识别周围神经损伤后感觉神经元的特定细胞和分子变化，以更好地理解神经可塑性的基础（大脑在神经细胞损伤或死亡后重组或形成新的神经连接和通路的能力）。确定这些机制可以为新药治疗提供目标，从而可以改善再生后的恢复。

一般而言，患有CRPS的儿童和青少年的预后要比成年人好，这可能为预防慢性疼痛的机制提供了见识。鉴于CRPS儿童的大脑通过一种称为“神经可塑性”的机制具有更大的适应能力，因此科学家正在对其进行研究。科学家希望利用这些发现来开发出更有效的CRPS治疗方法。

由NINDS资助的科学家们继续研究炎症和三磷酸腺苷(ATP)的释放如何在慢性疼痛条件下(如CRPS)诱导交感神经和感觉神经细胞之间的异常连接和信号传导。(ATP是一种参与细胞内能量生产的分子，也可以作为神经递质。神经递质是神经系统细胞用来相互沟通的化学物质。) 更好地了解周围神经损伤后神经连接的变化，可能会对疼痛有更深入的了解，并带来新的治疗方法。

CRPS的诊断

当前没有可以确认CRPS的特定测试。它的诊断是基于一个人的病史以及与定义相符的体征和症状。由于其他情况也可能导致类似的症状，因此仔细检查很重要。由于大多数人会随着时间的推移逐渐改善，因此在疾病的后期诊断可能会更加困难。

测试还可以用来帮助排除其他疾病，例如关节炎、莱姆病、全身性肌肉疾病、静脉血栓或小纤维多发性神经病变，因为这些疾病需要不同的治疗方法。CRPS的显著特征是对患处的损伤。应该仔细评估这些人，这样就不会忽视另一种可治疗的疾病。可能需要磁共振成像、PET或核素三时相骨扫描以帮助确认诊断。尽管CRPS通常与过量的骨吸收有关，在这种过程中，某些细胞会分解骨骼并将钙释放到血液中，但这一发现也可以在其他疾病中观察到。

CRPS的治疗

经常使用以下疗法：

康复和理疗。使疼痛的肢体或身体部分保持运动的锻炼计划可以改善血液流动并减轻循环系统症状。此外，运动有助于改善患肢的柔韧性、力量和功能。康复患肢也可以帮助预防或逆转与慢性疼痛有关的继发性大脑变化。职业治疗可以帮助个人学习新的工作方式和执行日常任务。

心理治疗。CRPS和其他痛苦和致残的状况通常会给受影响的个人及其家人带来深远的心理症状。CRPS患者可能会出现抑郁、焦虑或创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, ptsd)等症状，这些症状都会加重患者的疼痛感，加大康复的难度。治疗这些继发性疾病对于帮助人们应对和从CRPS中恢复是很重要的。

药物治疗。据报道几种不同类型的药物对CRPS有效，尤其是在疾病早期使用时。但是，米国食品药品监督管理局没有专门针对CRPS批准任何药物，并且不能保证任何一种药物或药物组合对每个人都有效。用于治疗CRPS的药物包括：

双膦酸盐，例如大剂量阿仑膦酸盐或静脉注射帕米膦酸盐。

非甾体类抗炎药，用于治疗中度疼痛，包括非处方阿司匹林，布洛芬和萘普生。

用于治疗炎症/肿胀和水肿的皮质类固醇，例如泼尼松龙和甲基泼尼松龙（主要用于CRPS的早期阶段）。

最初开发用于治疗癫痫或抑郁症的药物，但现在显示对神经性疼痛有效，例如加巴喷丁，普瑞巴林，阿米替林，去甲替林和度洛西汀。

肉毒杆菌毒素注射。

阿片类药物，例如羟考酮、吗啡、氢可酮和芬太尼。这些药物必须在医生的密切监督下开处方和监测，因为这些药物可能会上瘾。

N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，例如右美沙芬和氯胺酮，以及外用局部麻醉药膏和利多卡因等贴剂。

所有药物或药物组合都可能有各种副作用，例如嗜睡、头晕、心跳加快和记忆力减退。药物治疗开始后，将任何变化通知医疗保健专业人员。

交感神经阻滞。一些人报告称交感神经阻滞可暂时缓解疼痛，但尚无长期获益的公开证据。交感神经阻滞包括在脊柱旁注射麻醉剂以直接阻断交感神经的活动并改善血流。

外科交感神经切除术。使用这种破坏一些神经的手术是有争议的。一些专家认为这是不必要的，会使CRPS变得更糟，而另一些专家则认为结果令人满意。交感神经切除术仅应用于因交感神经阻滞而疼痛得到缓解（尽管是暂时缓解）的患者。

脊髓刺激。将刺激性电极通过针头插入脊髓附近的脊柱，在疼痛区域产生刺痛感。可以将电极临时放置几天，以评估刺激是否可能有帮助。需要进行小型手术才能将刺激器、电池和电极的所有部件植入躯干皮肤下。植入后，可以打开和关闭刺激器，并使用外部控制器进行调节。大约25％的人出现设备问题，可能需要进行其他手术。

其他类型的神经刺激。神经刺激可以沿着疼痛途径的其他位置传递，而不仅仅是在脊髓。这些包括靠近受伤的神经（周围神经刺激器），大脑膜外（用硬脑膜电极刺激运动皮层）以及控制疼痛的大脑部分（深层脑刺激）。最近的选择涉及使用外部施加到大脑的磁流（称为重复经颅磁刺激或rTMS）。也正在研究使用经颅直接电刺激的类似方法。这些刺激方法的优点是非侵入性的，缺点是需要重复治疗。

鞘内药物泵。这些设备将缓解疼痛的药物直接泵入浸泡脊髓的液体中，通常是阿片类药物、局部麻醉剂、可乐定和巴氯芬。优点是可以使用远低于口服所需的剂量来达到脊髓中的疼痛信号靶点，从而减少了副作用并提高了药效。目前还没有研究表明对CRPS有特别的益处。

CRPS的新兴疗法：

静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)。英国的研究人员报告说，低剂量的IVIG在一项小型试验中降低了13名CRPS患者的疼痛强度，试验持续了6到30个月，这些患者对其他治疗反应不佳。在注射后的14天内，接受IVIG治疗的患者的疼痛评分比接受生理盐水治疗的患者要低得多。

氯胺酮。研究人员正在使用低剂量的氯胺酮（一种强麻醉剂）静脉注射几天，以基本上减轻或消除CRPS的慢性疼痛。在某些临床情况下，氯胺酮已被证明可用于治疗对其他疗法反应不佳的疼痛。

分级运动意象。一些研究已经证明了分级运动意象疗法对CRPS疼痛的益处。每个人都要做一些脑力练习，包括在照镜子的时候辨认出左边和右边疼痛的身体部位，想象移动那些疼痛的身体部位，但实际上并没有移动它们。

一些替代疗法已被用于治疗其他疼痛状况。选择包括行为矫正、针灸、放松技术(如生物反馈、渐进式肌肉放松和引导运动疗法)和脊椎指压治疗。

预后

CRPS的结果变化很大。年轻人、儿童和青少年往往会有更好的结果。尽管老年人可以取得良好的治疗效果，但有些人尽管接受治疗仍会遭受严重的疼痛和残疾。坊间证据表明，早期治疗，尤其是康复治疗，有助于限制这种疾病，这一概念尚未在临床研究中得到证实。

还需要更多的研究来了解CRPS的病因、进展情况以及早期治疗的作用。