JACC:一些中年人可能逆转消退亚临床动脉粥样硬化斑块

JACC: 

一些中年人可能逆转消退亚临床动脉粥样硬化斑块

年轻人似乎从降脂和降血压中获益最大，这表明非常早期的治疗值得探索。

研究人员报告，在早期亚临床动脉粥样硬化进展(Progression of Early Subclinical atherosclerosis, PESA)研究中，约三分之一的健康中年人发生亚临床动脉粥样硬化进展，随访6年，但有趣的是，只有一小部分人发生了逆转。

总体而言，8.0%在基线时有动脉粥样硬化证据的参与者在随访时没有斑块，第一作者Guiomar Mendieta 医学博士(西班牙巴塞罗那医院[Hospital Clínic of Barcelona, Spain] )及其同事在2023年11月28日《米国心脏病学会杂志》(Journal of the American College of Cardiology) 的一项研究中写道：

西班牙巴塞罗那医院

这表明（动脉粥样硬化斑块）在疾病的早期阶段有可能消退。

值得注意的是，低密度脂蛋白胆固醇水平和收缩压(BP)与队列中最年轻成员(40岁至43岁)的疾病进展的关系比最年长成员(48岁及以上)的关系更密切，研究者指出：

这表明，在更年轻的时候，通过更严格的风险因素控制，可以加强对动脉粥样硬化及其进展的预防，并可能对降低临床事件的风险产生长期影响。

Charles German医学博士 (芝加哥大学，米国伊利诺伊州 [University of Chicago, IL] ) 与 Michael Shapiro, DO (维克森林大学医学院，温斯顿塞勒姆，米国北卡罗来纳州 [Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC] )一起撰写了一篇附带的社论：

芝加哥大学，米国伊利诺伊州 

Charles A. German

这并不一定是我们不知道的事情，但我认为这给了我们更多的证据，让我们说我们真的需要及早、及早、及早地了解这些风险因素。

Charles German博士指出：

这意味着锻炼、吃有益于心脏健康的饮食、不吸烟、保持健康的体重和控制血压。

我们都知道这些原则，我们真的必须从生命的最早期阶段开始。一旦动脉粥样硬化发展到一定程度，斑块钙化，就不太可能消退。

维克森林大学医学院，温斯顿塞勒姆，米国北卡罗来纳州

PESA是一项纳入40 ~ 55岁、无心血管疾病（CVD）病史的健康志愿者的纵向队列研究。在基线、3年和6年时测量亚临床动脉粥样硬化，使用非增强心脏CT评估冠状动脉钙化(CAC)，使用三维血管超声评估外周动脉疾病。

目前的分析包括3,471名参与者(平均年龄45.8岁；36%的女性)在基线和6年时都有信息，并且重点关注通过扫描双侧颈动脉和股动脉获得的总体斑块体积。

研究人员表示：

CAC检测仅探索冠状动脉区域，可能会遗漏早期动脉粥样硬化(在钙化发生之前)，特别是在10年动脉粥样硬化性CVD风险低到中等的年轻人中。

6年后，32.7%的参与者出现亚临床动脉粥样硬化进展(总体斑块体积增加至少100%)，其中17.5%的参与者在基线时没有任何斑块，15.2%的参与者之前有一些斑块。随着时间的推移，这促使有斑块的比例总体增加，从基线的44.1%增加至3年的51.4%和6年的58.0%。

然而，在基线时有亚临床动脉粥样硬化的个体中，消退是可能的，并且最强烈的预测因素是不吸烟、女性和纤维蛋白原水平较低。年龄较小和LDL胆固醇水平较低也与消退相关。

另一方面，与疾病进展相关性最强的因素是年龄较大和LDL胆固醇水平较高，其次是男性、主动吸烟和收缩压较高。年龄显著改变了LDL胆固醇与收缩压水平之间的关联，然而，在该研究中最年轻的个体中，相关性更强。

研究作者写道：

这些结果强调了青年期最佳心血管危险因素控制对预防亚临床动脉粥样硬化进展的重要性，实际上，他们更进一步，表明在生命早期开始干预可以延迟发病，并可能降低动脉粥样硬化性CVD的发病率。

观念模式的改变

在他们的社论中，German和Shapiro提出了一个关于早期干预可能是什么样子的想法。这包括在20岁时检测亚临床斑块，以及立即开始降脂治疗，直至几十年后再次影像学检查显示斑块消退和消失。此时，降脂治疗可停止。所有这些都是以选择健康的生活方式为背景的，比如锻炼和吃有益于心脏健康的饮食。

German指出：

这只是一个概念模型。

我们的论点是，我们等待治疗胆固醇的时间太长了。许多患者一旦出现冠状动脉钙化，就开始服用他汀类药物，但可能为时已晚，因为这些类型的斑块不太可能消退。

我们的想法是一旦发现斑块就进行治疗，并指出亚临床动脉粥样硬化早在青少年时期就会发展。实际上，这将是我们对动脉粥样硬化治疗方式的彻底改变。在如此年轻的年龄更广泛地开始降脂治疗的想法会非常有争议。

更现实的是，从这些发现中得出的结论是，我们需要在早期阶段采取更积极的措施。这可能不是药物治疗。也许这只是意味着我们需要真正积极地改变生活方式，我认为从人口的角度来看，这更合理。

German指出：

本次讨论中缺少的一个关键部分是证明诱导斑块消退将降低心肌梗死和卒中等严重临床事件的发生率。在逻辑和生物学上，进展会导致更多的事件，而消退会导致更少的事件，这是有道理的，但尚未在随机试验中证明这一点。

尽管像PESA这样的纵向队列研究可以提供一些线索，但这样的研究可能是不可行的。

我们的研究结果能够改变医疗和患者群体对动脉粥样硬化的观念模式和态度。到目前为止，流行的观点是动脉粥样硬化是一种进行性疾病，应努力避免其过渡到临床阶段和随之发生的动脉粥样硬化性CVD事件。

如果及早处理，将动脉粥样硬化缓解作为一个现实和可实现的目标，这是一个关键信息，可能不仅影响医疗保健提供者，而且影响决策者和普通人群。

附：该研究相关背景信息

尽管心血管(CV)医学在过去几十年中取得了显著进展，但动脉粥样硬化性CV疾病(ASCVD)仍然是全球发病率、死亡率和医疗支出的主要原因。动脉粥样硬化是一种以长时间无症状病程为特征的进行性疾病，通常首先表现为急性动脉粥样硬化血栓事件(心肌梗死或卒中)。

最近的数据提示，如果在较年轻时开始预防性干预，ASCVD事件发生率可能会改善。由于动脉粥样硬化通常在生命早期开始，且进展缓慢，因此在亚临床阶段检测出该疾病似乎是及时启动预防措施的关键，从而有效减缓其进展，并可能避免ASCVD事件。

无症状个体的动脉粥样硬化(亚临床动脉粥样硬化[SA])是目前临床实践指南中已确定的风险修正因子。有人提出了基于影像学的SA生物标志物，如冠状动脉钙化(CAC)评分，以改善个体CV风险预测。然而，CAC检测仅检测冠状动脉区域，可能漏诊早期动脉粥样硬化(发生钙化之前)，尤其是在10年ASCVD风险低至中等的年轻人中。

由于动脉粥样硬化是一种全身性的现象，无辐射的三维血管超声(3DVUS)是一种很有前景的替代方法，通过评估易触及的外周区域，如颈动脉和股动脉，来无创评估动脉粥样硬化负荷。

关于动脉粥样硬化的动力学(进展、稳定或消退)、其决定因素或不同血管区域的疾病发展模式的知识很少。PESA(早期亚临床动脉粥样硬化的进展；也缩写为PESA-CNIC[米国国家心血管研究中心(National Center of Cardiovascular Investigations) -Santander])的研究队列独特地进行了一系列多区域成像。

在这项研究中，研究团队利用在基线和6年随访时进行的一系列3DVUS影像学检查的数据，研究了看似健康的中年无症状人群中SA的时间疾病动力学。