关于房颤消融手术，您想知道的全在这儿

 

1 房颤是什么

心脏由心房和心室组成，生理情况下，心脏可以根据人体的生理需求，规则有序的跳动以满足人体的需要，心脏的平均心率一般为每分钟60-100次。房颤，全称为“心房颤动”，顾名思义就是指来自于心房的颤动，此时的心房搏动快速、混乱无序，其搏动频率在350-600次/分。因为心房和心室之间传导的递减作用，房颤时快速无序的搏动从心房传导至心室后也导致了心室的快速、不规则搏动，心室率往往在100-200次/分，这种心室的不正常的搏动也就导致了病人的心悸不适的症状。

2 如何诊断房颤

在医院内，一份简单的十二导联心电图即可确诊是否为房颤。另外，包括动态心电图、智能可穿戴心电设备（手表、心电贴等）采集的持续≥30秒的单导联心电图也可以确诊房颤。其他检查包括甲状腺功能、心脏彩超、经食管超声心动图、左心房CTA则用来评估房颤的病因、危害及心脏的整体状况的。

3房颤的分类

    根据房颤发作的持续时间，可以分为：

·         阵发性房颤：持续时间在7天及以内；

·         持续性房颤：持续时间在7天以上，但在1年以内；

·         持久性房颤：持续时间在1年以上；

·         永久性房颤：一般持续时间在10-20年以上，转复并维持正常心跳可能性很小。

4房颤的危害

    房颤会导致病人心悸、乏力、胸闷胸痛和活动耐力下降，部分患者可有头晕、晕倒、焦虑及发作时尿量增加等，但也有至少25%的患者会没有明显的不适主诉。无论病人是否有症状，房颤都会给病人带来严重的后果。与无房颤者相比，房颤病人死亡风险增加1.5-3.5倍、脑卒中及动脉栓塞的发生率增加3-5倍（20%-30%的缺血性脑梗是因房颤引起的）、痴呆发病率增加1.5倍、20%-30%的房颤患者会合并心衰、大于60%的房颤病人生活质量受到影响等。因此，一旦检查出有房颤，无论有无症状，都应该积极对待、规范治疗。

5那些人应该积极推荐做导管消融

    导管消融是改善房颤患者症状的主要治疗措施，以下4类患者应考虑将导管消融作为一线治疗以改善症状。

·         有症状的阵发性房颤，尤其是相对年轻（70岁以内）、危险因素较少的病人，无需先尝试药物治疗，可以直接首选导管消融；

·         有症状的持续性房颤患者,如果服用过一种及以上治疗房颤的药物后效果不佳或不能耐受的话，应该行导管消融减少房颤发作；

·         合并心衰（左心室射血分数下降）的房颤患者, 应该行导管消融改善预后；

·         对于新诊断的1年以内房颤患者，无论有无症状，无论是阵发还是持续，均应积极进行导管消融以改善预后。

6那些人不建议做导管消融

·         超声或CT检查发现左心房/左心耳有血栓的患者，不能做导管消融。因为如果此时做手术，心脏内导管操作有可能导致血栓脱落从而引起脑卒中。

·         存在抗凝药物禁忌或不耐受的患者，因为房颤消融前至少需要抗凝3周，消融后至少需要抗凝2-3月。

·         左心房内径＞55mm的患者行导管消融成功率低；

·         永久性房颤，即使行导管消融，转复并维持正常心跳的可能性很小。

    另外，如持续时间在5年以上的持久性房颤、高龄（如80岁以上）老人房颤、合并严重的二尖瓣狭窄或反流的房颤、合并严重肺源性心脏病的房颤及合并有淀粉样变等心肌病的房颤，往往因导管消融效果欠佳而需与医生充分沟通，结合病人自身的具体情况再慎重决定是否消融。

7导管消融手术怎么做

    房颤消融手术有外科的开胸或经腔镜消融术和内科的经血管介入导管射频消融术。因为内科介入只需穿刺血管，无需胸部开刀、创伤小、出血少、时间短、恢复快，目前为病人首选，本文讲的导管消融术也主要指此。其主要手术操作流程如下：

1）  麻醉：局麻或全麻。心脏消融时可能会损伤心脏神经，故局麻时多数病人会有疼痛感。有条件时建议选择全麻无痛消融。

2）  血管穿刺：医生在病人的大腿根部、锁骨下等处进行静脉穿刺后，置入血管鞘管，建立手术通路。

3）  送入导管：医生通过血管鞘管将3-4根直径3-4mm左右的导管送入静脉，沿着血管将导管推送至心脏内部。

4）  建立模型：医生在X光或超声波等影像技术辅助下使用导管建立三维心脏模型。

5）  消融：根据不同的病情，在心脏特定的位置（肺静脉、上腔静脉、左右心房壁等）进行消融，消灭导致房颤的兴奋灶，切断房颤的来源或传导通路。

6）  验证：通过药物、导管刺激等验证房颤手术成功与否。

7）  撤出导管，包扎股静脉穿刺点，结束手术。

8导管消融手术复发率高么

    我国在1998年全年只有18人次行房颤消融手术，而到2022年，全年已有超过8万余人次进行了房颤消融手术。随着导管消融工具和器械的进步，随着越来越多的临床研究的出现和消融理念的变化，越来越多的医院和医生掌握了消融手术，房颤消融成功率也越来越高，也有越来越多的患者认可并从消融术中获益。但不可否认的是，基于房颤疾病本身发病机制复杂的特点和患者自身状况，不少人颇为担心消融术后再次复发。

    已有的临床研究表明，国内老年人（65岁到80岁）阵发性房颤患者消融后2年的成功率为85%，非阵发性房颤（包括持续性和持久性）消融后18个月的成功率为74.0%。美国2003年-2021年做房颤手术的患者，消融术后5、10、15年，阵发性房颤患者的成功率分别为67.8%、56.3%、47.6%，持续性房颤的成功率分别为46.6%、35.6%、26.5%，持久性房颤的成功率分别为30.4%、18.0%、3.4%。因此，不像室上性心动过速做一次消融手术，终生再次复发几率极低。房颤病人早期消融则成功率较高，而房颤持续时间越长，成功率越低，部分患者需要行第二次甚至第三次消融。部分房颤患者甚至得和高血压冠心病等慢性病一样，长期服药控制。

9消融手术前应该注意什么

1）  尽量避免感冒、腹泻、发热等感染疾病；

2）  至少服用3周的抗凝药物，如利伐沙班、艾多沙班、达比加群、华法林等。坚持用药一直到住院，其后听从医生医嘱，期间不能中断药物使用。

3）  阵发性房颤患者术前2-4天停用影响心律的药物，比如普罗帕酮、美托洛尔等。

4）  规律服用高血压糖尿病等合并症药物，控制好血压血糖有利于围术期的手术安全。

10消融手术后应该注意什么

1）  消融术后需卧床6小时以利于静脉穿刺点的愈合。6小时后可以开始肢体活动，术后第二天可完全正常活动。术后1周一般可恢复上班工作等。

2）  术后1-2周内需关注穿刺点有无渗血、血肿形成，穿刺肢体有无疼痛。

3）  术后2-3月内需关注自己血压、心率波动情况，前3月内每月可行动态心电图检查。

4）  术后至少服用2月的抗凝药物。

5）  由于消融的心脏部位与食管、胃紧密相邻，房颤消融时的热能有可能会造成食管损伤、胃神经损伤，少部分患者可能会出现胸骨后不适、胃纳差等，这些损伤一般在术后4-6周后恢复。因此，房颤消融后6周内，饮食需以温食、易消化食物为主（如面条、小米粥、鸡蛋羹等），避免过硬、过烫、辛辣刺激性食物，以及鱼刺、鸡骨头等易损伤食道的食物。当然还需注意营养均衡，建议多吃高蛋白、富含维生素的食物。

 

本文系 “李小荣, 李雄志.关于房颤消融手术需要知道的那些事. 健康世界, 2024, 368: 45-46”一文投稿文章。