专访 | 如何管理好慢性肾脏病，远离尿毒症

得了肾脏病，是不是一定就治不了？

得了肾脏病，是不是一定就管不住？

得了肾脏病，是不是一定就会“毒”？

在这个谈"肾"就“虚”、谈"毒"就"怕"的时代里，我们到底是不是真的了解慢性肾脏病？

那么，肾脏病如此高发，其中的原因有哪些？又有哪些需要我们注意的事项呢？

爱肾网小编邀请到上海交通大学附属第六人民医院慢性肾脏病管理团队的简桂花主任医师为大家答疑解惑。

简桂花

-肾脏内科主任医师 硕士生导师

-中国中西医结合学会肾脏病分会全国委员

-中华中医药学会肾脏病分会全国委员

-上海市中西医结合肾病分会委员兼副秘书

-中国女医师协会肾脏病分会常委兼秘书长

-世界华人医师协会肾病分会委员

-上海市肾病临床康复医学专业委员会副主任委员

-科普“达医晓护”“肾”入人心杂志主编

-人民网“科普中国”科学顾问

-上海市中西医结合科普学会委员

专家门诊时间：周四下午、周五上午

Q&A

爱肾网：简主任，请问您认为肾脏病患病率高的原因是什么？

简主任：在以前，原发性的肾脏疾病比较多。现在，随着人们的生活水平提高，超重和肥胖问题在全球范围蔓延，造成了心脑肾等慢性疾病患病率及死亡率增高，比如说原发性高血压病、糖尿病、高尿酸血症，还有前面提到的肥胖以及代谢综合征等等，都会引起肾脏的损伤。

再加上现代人工作压力太大，经常焦虑，导致有很多熬夜、抽烟、喝酒等不良的生活习惯的发生。从中医上来说：“怒伤肝、恐伤肾”。所以说恐惧等负面情绪也会影响肾脏的健康。

环境污染严重：大气、水中有毒物质越来越多。饮食不安全：残留农药的果蔬、激素催长的肉类、浸泡福尔马林的海鲜。

另外，人口老龄化以后有很多老人关节疼痛、骨质疏松，会服用非甾体类药物以及滥用抗生素，这些都有可能造成肾脏的损伤。

以上这些内外因素共同导致了肾脏病的高发，并且有年轻化的趋势。

Q&A

爱肾网：简主任，虽然患有肾脏病的人数如此之多，但是提起肾脏病，为什么大多数人还是感觉到非常的陌生，根本就不会检查，甚至有些人一发现时就已经是尿毒症了呢？

简主任：大家都知道，我们一直讲肾脏是“沉默的杀手”。我们知道心脏是在跳动的、肺是在呼吸的。心脏或者是肺部出了问题，它们的“跳动”或者是“呼吸”一定会让你感受到的，但是只有肾脏是无声无息的。我们有很多病人甚至已经达到了终末期肾衰，他还不知道身体发生了异样，也许是家人发现他脸色不好，才会提醒去医院进行检查。

Q&A

爱肾网：简主任，那早期的肾脏疾病如何发现呢？

简主任：我们先看前面讲到的高血压病人、糖尿病病人、高尿酸血症以及高脂血症病人，当然也包括一些肥胖人群，这些人群会有早期发生肾脏损害的风险，所以需要定期去检查一下尿常规等等来了解肾功能的情况。

当然如果是在生活中有什么不舒服，比如说眼睑水肿、下肢水肿或者是腰酸乏力，面色苍白，都有可能是肾脏损害的一个迹象，需要去定期检查。

Q&A

爱肾网：为什么相较于其它类型的疾病，肾脏病需要进行管理？

简主任：其实我们从慢性肾脏病(CKD)的分期可以看出来管理的重要性。CKD分1-5期。我们在管理和宣教的过程中一直强调,“你的肾脏及格了吗？”(是指肾小球滤过率GFR≥60ml/min·1.73㎡)。

3期(GFR值30~59ml/min·1.73㎡)是一个非常关键的时期，如果能够控制的很好，也许你的肾脏就及格了，可以回到2期(GFR值60~89ml/min·1.73㎡)。那么,如果没有很好的管理或控制，很快就可能进入到4期(GFR<30 ml/min·1.73㎡)。

Q&A

爱肾网：在慢性肾脏病管理方面，有哪些是我们医护需要做的？又有哪些是患者自身能做的？

简主任：社区慢性肾病危险因素早期筛查、早期发现、进行CKD的评估、早期干预治疗，提高患者的依从性是避免肾脏病快速恶化的最好方法。慢性肾脏病发现的越晚，肾功能下降的会越快，意味着进入到终末期肾衰竭（俗称“尿毒症”）的速度也越快。

正常人在40岁后，肾功能水平以每年1%的速率下降，而慢性肾脏病患者肾功能每年下降的速率会比正常人加快数倍以上。

我们医务人员首先要做好资料登记，不断开展健康知识宣教，同时制定个体化的方案，对每个病人的药物、生活、营养、运动、检查进行电话跟踪随访管理。

患者需要紧密配合，严格管理自己，合理用药并按时随访。门诊有不少病人，不听医嘱，自行停药或改药，理由常是“听朋友说的”或者“朋友的朋友就是这样治好的”……还有人认为西药的副作用大，就不遵医嘱随意停药。结果往往是病情反复或病情加重，甚至就此走向尿毒症的队伍。所以不随意停药、按医嘱服药、定期随访检查是对患者自我管理的要求。

慢性肾脏病的随访、管理需要患者和患者家属与医务人员一起配合完成，达到从害怕恐惧到积极主动面对，从无序看病到有计划管理疾病，从单纯开药配药到药物结合非药物治疗的最终目的。

Q&A

爱肾网：大家也都知道，咱们科室的慢病管理团队多年来积累了丰富的经验，除了以上您提到的方式，是否还有其它亮点的管理模式供大家参考借鉴？

简主任：对于慢性肾脏病管理来说，除了专科医生进行管理，社区医院全科医生的参与也是非常重要的。这几年我们团队在社区医院进行了全科医生的专科培养，同时建立了与社区医院之间筛查与转诊的制度、规范化治疗的制度、定期随访制度以及探讨出了社区宣教模式等等。

另外，在慢性肾脏病营养评估方面首创了CKD饮食治疗90种可交换食品的简易配置表等方便对患者进行指导与管理。

Q&A

爱肾网：简主任，那您觉得通过全方位配合做好慢性肾脏病管理的工作，对患者来说有哪些实际的意义？

简主任：慢性肾脏病的管理工作是非常有意义的。首先，可以监测患者病情情况，通过定时的随访和定时检查，可以了解患者病情是处于稳定状态、还是发展状态，也可能是缓解状态或好转状态，评估后对下一步的治疗是有一定的指导意义的，比如通过治疗方式的调整可以稳定患者的病情。

我们可以让早中期病人的肾功能长期保持稳定，让不可逆的肾功能恶化能慢一点、更慢一点，晚几年走向尿毒症，推迟进入透析的时间，甚至可以使部分患者终生无需透析治疗。

其次，通过饮食指导和管理可以预防营养不良的发生，同时预防贫血、肾性骨病等并发症，改善患者的身体状况，提高生活质量，回归正常家庭、生活甚至重返工作岗位。

再者，可以减少病人的住院率，降低总医疗费用，减轻家庭经济负担。管理肾脏病，任何时候都不晚，尿毒症有时远在天边，有时近在眼前。加强科普宣教和随访管理，相信在大家的共同努力下可以让更多慢性肾病患者远离尿毒症。

团队介绍

上海市第六人民医院肾脏科慢性肾脏病管理团队由科主任汪年松教授领衔，简桂花主任医师全面负责，副主任医师、主治医师、专职护士以及营养科葛声主任的团队共同参与。

并由专人分工负责糖尿病肾病，以及老年人肾病的慢病管理工作，设立专题随访门诊。入组管理前，通过对患者血压、血糖、血脂以及体质和营养状态等方面的整体评估，建立专属个人档案，不断开展多种形式宣教讲座，增加患者的依从性。之后每3-6月一次评估，及时调整或延续治疗方案。

同时实行中西医结合慢性肾脏病分期治疗的方案，推行“倒金字塔”治疗方法，实现信息化病案管理。

率先建立“慢性肾病与社区联动管理学院”，近两年实现科室与社区卫生服务中心医生对患者双向诊治方面的管理以及规范化病案管理，引导新型医疗服务管理模式。