长征医院泌尿系统复杂肿瘤多学科（MDT）门诊第5，6期病例报道

泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第5期

2023年7月25日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第5次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科阴雷副教授，肿瘤科王湛副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论1例泌尿外科复杂肿瘤病例。

病例

转移性前列腺癌病情进展

患者男性，69岁，确诊前列腺癌3年余。患者3年前外院穿刺活检确诊前列腺癌，穿刺病理提示：前列腺腺癌，GS 4+5=9分，合并导管内癌，神经周围癌侵犯，骨扫描显示全身多发骨转移。予以内分泌治疗及放疗，放疗部位为前列腺及耻骨联合处。21-22年予以多西紫杉醇化疗12次，22年6月复查PSA：15.28ng/ml，最后两次化疗药物改为优替帝（埃博霉素类似物）。化疗后，PSA上升至161ng/ml，之后曾分别口服达罗他胺及瑞维鲁胺治疗，期间PSA持续升高，同时复查骨ECT提示骨转移病灶未见好转。近期复查PSA 360ng/ml，睾酮 0.27nmol/L，现患者一般情况尚可，无明显骨痛及其他不适症状。

影像科范丽副教授：结合患者既往骨ECT和盆腔MRI检查结果，考虑患者前列腺癌伴多发骨转移诊断明确，目前PSA指标持续上升，但患者全身其他脏器情况尚未明确，建议进一步完善PET-CT检查，明确有无内脏转移，根据检查结果指导治疗方案调整。

病理科张晶副教授：患者穿刺病理提示前列腺腺癌，Gleason评分 5+4=9，且伴有多处骨转移，内分泌治疗、化疗和放疗效果均欠佳，近期复查骨ECT提示全身多发骨转移，病灶较前增加。患者经过3年综合治疗后，肿瘤转移病灶病理特点可能发生变化，建议条件可行前提下，行前列腺原发灶或骨转移灶穿刺活检，明确病理类型，必要时可行样本基因检测，寻找有意义基因突变位点，然后进行针对性治疗。但需注意，患者用药治疗后肿瘤活性降低，转移灶肿瘤组织特征也会变化，可能影响穿刺病理和基因检测的准确性。

肿瘤科王湛副教授：患者骨ECT检查提示全身骨转移，转移性前列腺癌诊断明确，但仍建议完善PET-CT检查，了解有无内脏转移灶存在。如能再次穿刺活检，明确病理性质并完成基因检测，也具有重要的指导意义，可以了解有无治疗相关基因位点如BRCA1/2等突变，以便进行相应的靶向治疗。如果进行组织穿刺有困难的话，可以考虑做血液标本的ctDNA基因检测。另需要完善血液NSE检测，评估神经内分泌分化前列腺癌的可能性。患者尚未应用免疫治疗，需等待PET-CT和基因检测结果回报，根据检测结果决定是否选择应用。

泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者既往接受ADT加NHT内分泌治疗、化疗、放疗，PSA保持持续进展，目前处于转移去势抵抗性前列腺癌阶段。患者近期未进行全面转移灶评估，建议进行PET-CT全身检查，以进一步明确转移情况及肿瘤负荷。另外建议患者考虑完成基因检测，以帮助判断预后并选择后线针对性治疗方案。考虑到患者经济情况，可以采用小PANEL基因检测方案，减少患者经济负担。后续应结合检查结果，患者全身情况及局部症状调整治疗方案，如检查发现特定基因位点变异，可考虑内分泌治疗联合PARP抑制剂的方案。若患者经济情况允许，也可以考虑针对骨转移灶的多菲戈（镭-223）靶向放疗，但需注意核素治疗可能出现的骨髓毒性，内放疗前需进一步评估患者骨髓健康情况。后续患者如果出现骨转移灶疼痛，可针对转移灶进行外放射治疗。

本期MDT研讨会还对前几期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并讨论了下一步的建议治疗方案。

泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第6期

2023年8月8日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第6次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、泌尿外科阴雷副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授、肿瘤科柳珂副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论3例泌尿外科复杂肿瘤病例。

病例1

前列腺癌复发转移

患者男性，73岁，2年前在我院确诊前列腺癌，于2020年9月在我院行机器人前列腺癌根治术，术后病理提示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分 5+4=9分，颈口增厚组织见癌组织，术后1月复查PSA 0.11ng/ml。其后给予术后辅助内分泌治疗（戈舍瑞林+阿比特龙），之后PSA波动于0.2ng/ml左右， 2022年12月因PSA上升，治疗方案更换为戈舍瑞林+阿帕他胺。2023年1月因突发新冠和脑梗，停药2月余，2023年4月恢复用药, 方案换回戈舍瑞林+阿比特龙。2023年6月PSA 0.98ng/ml，2023年7月复查骨ECT提示：双侧多发肋骨放射性浓聚，考虑转移可能。行基因检测显示ATM、FOXA1、TP53、MYC等位点发现变异。

影像科范丽副教授：本次检查发现患者肋骨处多处放射性浓聚明显增多，结合患者既往2020-2023年动态随访骨ECT检查结果，判断患者前列腺癌骨转移病情进展诊断明确，目前需了解患者全身其它脏器转移情况，建议下一步完善PET-CT等影像学检查，明确有无内脏转移，帮助指导确定下一步治疗方案。

病理科张晶副教授：患者手术病理诊断前列腺腺泡腺癌， Gleason评分 5+4=9，颈口增厚组织见癌组织，属于高危患者，术后一直在进行辅助内分泌治疗，但PSA保持缓慢上升，近期复查骨ECT提示肋骨处新增可疑转移病灶，考虑出现前列腺癌影像学进展，为进一步明确肋骨处病灶性质并指导治疗，如条件许可，可考虑行局部穿刺活检做病理分析。

肿瘤科柳珂副教授：结合PSA及影像学复查情况，判断该患者属于前列腺癌病情进展，肿瘤负荷较高，为了明确全身其他部位情况，可进一步完善各项血液动态指标的检测和胸、腹、盆腔CT、MRI检查，经济条件允许的情况下可行PET-CT检查。在明确患者全身情况后，如无明显进展，可考虑继续内分泌治疗；如进展明显，首选化疗联合内分泌治疗。根据目前基因检测结果初步判断，该患者后续接受PARP抑制剂治疗的获益不明显，但如果化疗方案后病情仍进展，联合PARP抑制剂仍是可选的治疗方式。

泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者风险分层判定为高危，根治术后持续接受去势及新型内分泌药物治疗，随访PSA水平反复曲折上升，近期复查骨扫描判断已出现明显影像学进展，结合PSA目前水平，应该考虑在目前治疗基础上进一步强化治疗方案。为进一步明确骨转移灶以外内脏转移恰情况，可以考虑行PET-CT全身检查，检查结果可以帮助明确肿瘤进展阶段并保留治疗基线信息。患者目前体能评分较高，一般状态好，多西他赛方案化疗联合去势治疗可以作为下一阶段的治疗首选。如患者化疗开始后出现不耐受情况，可以考虑选择奥拉帕利治疗，本患者基因检测虽未显示BRCA1/2基因突变，但存在ATM位点突变，根据PROfound研究数据，此类患者仍可能从靶向治疗中获益。

病例2

肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌

患者男性，17岁，体检发现左肾肿瘤，大小约11.1x8.9cm，双肾动脉CTA示：左肾占位性病变，肿瘤可能，肿块由左肾动脉分支及副肾动脉供血，左肾静脉远端分支回流。经充分术前准备，患者于于2023-07-05在我院接受腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理结果回示：左侧肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌，切缘情况：输尿管断端（-）、肾血管断端（-）、腹主动脉旁淋巴结（-）。病理分期：PT2bN0MX。病理基因检测结果：1.检出TSC2 p.C206*突变；2.检出CHEK2 p.R217*突变；3.PD-L1表达TPS=40%，CPS=40,微卫星稳定（MSS），TMB为10.9Muts/Mb,TMB-H。

影像科范丽副教授：患者术前影像学检查显示肿瘤体积较大，达10cm以上，腹膜后淋巴结受侵犯可能，病理证实为嗜酸性实性囊性肾细胞癌，建议患者术后定期接受局部MRI检查。为明确全身其他部位有无伴发肿瘤存在，可考虑行PET-CT检查，但需考虑患者的经济情况。

病理科张晶副教授：患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，这是一种新近被认识的具有独特临床特征、病理形态学、免疫表型特征的一种罕见肾脏肿瘤，其发病率约为0.2％，具有惰性的临床病程，发生在伴或不伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)的患者，以实性和囊性结构及大的嗜酸性细胞为主型,具有独特的临床病理学特征、免疫表型以及分子学特点。一般呈惰性表现，常发生TSC1/2基因突变，较少发生远处转移，手术彻底切除肿瘤是最佳治疗选择，其预后一般相对较好，但还需明确全身其它部位有无伴发病灶。

肿瘤科柳珂副教授：该病例为青少年，体检发现腹部巨大肿瘤，手术病理结合基因检测确诊为嗜酸性实性囊性肾细胞癌。同时，基因检测结果证实该病例为常染色体显性遗传的TSC突变，TSC1/2失活突变会导致mTOR信号通路异常激活，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，推荐依维莫司用于患者后续的治疗。该类型肿瘤发病与常染色体显性遗传有关，目前了解到患者父母无癫痫病史，建议患者家属可以接受泌尿系统CT检查以进行肿瘤发病筛查。同时建议患者进一步行头颅MRI以及PET-CT检查以明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况。

泌尿外科阴雷副教授：同意建议患者行PET-CT以判断和明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况，建议患者直系亲属行中腹部、泌尿系的CT检查以进行发病筛查，建议进一步调查随访该患者家族的中枢神经系统疾病、皮肤疾病及智力状况。为了预防肿瘤的复发，建议每3-6个月进行影像学复查，可根据检查结果制定患者的用药方案，目前可以考虑将依维莫司用于患者后续的治疗。

泌尿外科任吉忠教授：该患者为17岁男性，于体检时发现左肾11.1x8.9cm占位，已行腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术中发现淋巴结反应性增生，术后病理提示淋巴结均为阴性，目前未发生转移。根据肿瘤的基因检测结果，明确该患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，为常染色体显性遗传的TSC突变，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，同意肿瘤科柳教授的意见，采用依维莫司进行治疗。建议患者行PET-CT，根据检查结果来制定患者的用药方案，同时在其直系亲属进行中腹部、泌尿系CT检查以进行筛查和随访。

病例3

膀胱小细胞癌

患者男性，61岁，肉眼血尿一月余，膀胱镜检提示膀胱顶前壁3cm团块样占位，广基表面伴坏死样组织，脐尿管癌不能排除，2023年7月在我院接受腹腔镜下膀胱部分切除术+脐尿管切除。术后病理诊断为“膀胱肿瘤”，小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化标记结果，符合小细胞癌，浸润肌层，基底未见癌累及；“左侧髂外淋巴结”示纤维脂肪组织未见癌累及；“左闭孔淋巴结”、“右髂外淋巴结”、“右闭孔淋巴结”、“肚脐”未见癌组织累计。基因检测结果示：1. 检出ATM p.R925lfs*4突变；2. 检出PIK3CA p.E545K突变；3. 检出ERBB3 p.E928Q突变。

影像科范丽副教授：患者膀胱小细胞癌诊断明确，不排除其它部位肿瘤转移至膀胱可能，考虑到小细胞癌复发转移的可能性较高，为进一步明确患者全身其它部位有无肿瘤病灶，建议患者行PET-CT检查以明确全身情况。

病理科张晶副教授：患者病理诊断为膀胱小细胞癌，属于相对较为罕见病例，需要排除肺癌转移至膀胱可能。患者术前胸部CT检查结果未见明显异常，可初步判断该肿瘤为膀胱原发小细胞癌，该肿瘤病理类型恶性度高，容易复发转移，术后需要密切随访观察，必要时给予辅助治疗，治疗方案可以参考肺小细胞癌治疗原则。

肿瘤科柳珂副教授：膀胱原发小细胞癌较为罕见，现有情况下小细胞癌和神经内分泌癌治疗方案类似。考虑到一般情况小细胞癌首发部位并非膀胱，建议患者行全身PET-CT检查。若检查结果显示无其它肿瘤病灶存在，则术后可行辅助性化疗，可采用EP方案；若存在其它部位的原发或转移病灶，可考虑选择化疗联合免疫治疗方案。

泌尿外科阴雷副教授：患者术前膀胱肿瘤病灶诊断明确，已接受膀胱部分切除术治疗，术中将肿瘤病灶完全清除，术后盆腔淋巴结病理结果均为阴性，显示手术治疗成功有效。术后病理显示肿瘤为膀胱小细胞癌，相对较为罕见，需要与前列腺及肺部原发癌转移至膀胱进行鉴别。目前术前影像学检查未发现其它部位原发病灶，同意下一步行PET-CT检查以明确患者全身情况。为进一步加强治疗效果，预防肿瘤复发转移，结合病理特点及基因检测结果，可考虑安排患者接受EP方案辅助化疗，同时定期密切随访。如患者治疗后出现不耐受情况或病情出现进展，可考虑更改为免疫治疗方案。

如何预约“泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊”？

方式一：上海长征医院官方服务号进行预约，预约后需要到任一专家门诊进行评估，完善检查。

方式二：联系泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊秘书；王医生，手机号：13122058358。