头痛有哪些原因

飞行人员头痛的诊治和医学鉴定

一．发病情况和特点

头痛(headache)是神经科患者最常见的主诉,几乎所有的人都有过头痛的经历，也是飞行人员最常见的病症，是目前影响飞行的主要原因之一。头痛在飞行人员中发生率约为4.83%，大部为紧张性头痛，约占50%～69%，且病因显示工作疲劳和情绪波动是其主要原因。大多数头痛是由于头颅的疼痛感受器受到物理或化学性因素的刺激产生异常神经冲动，经痛觉传导通路传递到大脑皮层产生痛觉，头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及C1-3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。也有一些例外如抑郁症的头痛就纯系患者的主观体会。

（一）头痛机制

产生头痛的主要机制：①颅内外动脉的扩张(血管性头痛)，多见于血压的改变、代谢性疾病、中毒性疾病等；②颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位，多见于颅内占位、高颅压、低颅压和脑积水等；③脑膜受刺激，如炎症、出血、水肿等；④头颈部肌肉的收缩，颈椎病、肌紧张性的紧张性头痛；⑤神经刺激或病损，如三叉神经痛、枕神经痛等；⑥放射性或牵涉性头痛，如眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛的扩散等；⑦高级神经活动障碍，见于神经症和精神心理疾病等。

（二）头痛分类

头痛分类复杂，国际头痛协会对其分类标准进行多次修订。第三版头痛分类标准（2013，试行）共分14类，达数百种,包括航空性头痛。常见的类型有：

1．原发性头痛

(1)偏头痛；

(2)紧张型头痛；

(3)三叉神经自主性头痛（含丛集性头痛）；

(4)其他原发性头痛；

2．继发性头痛

(5)头颈部外伤所致的头痛；

(6)头颈部血管疾患所致的头痛；

(7)非血管性颅内异常所致的头痛；

(8)嗑药或戒断所致的头痛；

(9)感染所致的头痛；

(10)内环境紊乱所致的头痛；

(11)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头面痛；

(12) 精神疾患所致的头痛；

3.痛性颅神经病变、其他面痛和其他头痛

（13）痛性颅神经病变和其他面痛；

（14）其他头痛异常。

各种头痛均含亚型及其衍生形式。头痛的病因繁多，预后也差别很大，应积极慎重地加以分类及诊断。头痛的诊断时，应注意以下几点：

1．患者的年龄、头痛的出现时间、疼痛持续的长短、部位和性质；有无先兆及伴随症状；怎样才能使疼痛缓解及以往就诊的情况等。

2．头痛的起病方式：突发性剧烈头痛，亚急性头痛，慢性头痛，慢性或反复发作性头痛等。

3．头痛的部位，头痛按头部的神经和血管分布具有一定的规律性。如三叉神经分布区；偏侧性，则首先怀疑偏头痛；双侧头痛伴有枕、项和肩部疼痛以紧张型头痛的可能性大；额部疼痛多为副鼻窦炎。

4.头痛的病程，头痛若发生快，但持续时间短而无体征，又是反复多次发作者，多为血管性头痛；慢性持续性头痛，以器质性病变引起者居多，往往伴有神经系统局灶性体征。神经官能症性头痛可呈连续性、或轻或重，连绵不断达数月、数年，且随情绪或体内外多种因素而变化。蛛网膜下腔出血所致的头痛，尽管头痛发生时间并不长，但病情却较重，预后也相对险恶。

5.头痛的性质，搏动性疼痛为血管性头痛的特征。头重感、戴帽感和头勒紧感等持续性疼痛是紧张型头痛的特征。尖锐针刺样的持续数秒～数十秒的电击样痛是神经痛的特征，脑肿瘤等颅内占位病变有低头、愤怒和咳嗽等使头痛加重的特点。功能性头痛多为弥漫无固定部位的胀痛或钝痛。

6.头痛的伴随症状

(1)恶心、呕吐：常为颅内压力增高的表现，突发头痛后头痛缓解者可见于偏头痛。

(2)眩晕：多见于前庭性偏头痛、后颅窝病变以及椎基底动脉供血不足等。

(3)体位改变：脑室系统病变和后颅窝病变常有强迫头位，低颅压性头痛常于卧位时头痛消失，坐位或立位时加重。

(4)视力障碍及其他眼部症状：颅内压增高性头痛、青光眼发作、椎基底动脉供血不足、偏头痛发作可有神经障碍。

(5)精神症状：紧张性头痛和功能性头痛常伴失眠、焦虑和紧张等。

(6)自主神经症状：头痛时常伴有面色苍白、多汗、心悸、呕吐以及腹泻等症状，多见于偏头痛和不典型梅尼埃病等。

7.头痛的诱因和缓解因素：应激及月经等可使各类型头痛加重。在偏头痛中，食用巧克力和冰激凌可诱发。三叉神经痛及舌咽神经痛，是因进食动作和会话等诱发。室内变暗、压迫颞动脉以及冷敷可防止动脉扩张，也可减轻偏头痛。紧张型头痛时，休息、入睡前沐浴及按摩能使头痛缓解。

（三）治疗原则

1．应积极预防和治疗各种原发病。

2．药物对症治疗：可使用除吗啡类以外的止痛药物，可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂。

3．针对头痛发生的机理进行，如：①纠正颅内压，②收缩扩张的血管，③松弛收缩的肌肉，④封闭神经。

二．入院后的诊查步骤

（一）病史询问

1、询问头痛与航空环境的关系，如缺氧、低气压、加速度负荷、高或低温度暴露、噪音、振动、眩光、高度心理应激负荷等。

2、查阅《飞行人员体检本》，详细了解近三年来飞行员健康登记情况。

3、询问头痛的病程、频率、持续时间、发作的时间、强度、性质、部位、伴随症状、缓解的原因，有无先兆等。

4、头痛的诱发因素，如与烟、酒、茶、咖啡，奶酪、巧克力、红酒、柑橘和腌制食物的关系，有无家族病史等。

（二）体格检查，作常规的内科体格检查，五官科检查，更重要的是有无神经科定位体征。

（三）实验室检查，三大常规、血生化检查。

（四）特殊检查，常规进行脑电图、副鼻窦片、经颅多普勒、颈部血管超声、头颅CT，必要时视听诱发电位、头MRI、头MRA、DSA及脑脊液检查。

三．诊断依据

㈠．偏头痛

偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心和呕吐，畏光和畏声。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。

偏头痛的诊断主要依据家族史、典型的临床特征以及通过辅助检查如头颅CT、MRI、MRA等排除其他疾病。偏头痛的诊断可依据国际头痛协会“第三版头痛分类标准（2013，试行）”( ICHD-Ⅲ)：

1、无先兆偏头痛

(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。

(2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。

(3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活 动后头痛加重。

(4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。

(5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病，或有类似疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

2、有先兆偏头痛

(1)符合下述2项，发作至少2次。

(2)具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间<60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。

(3)具有以下特征，一项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。

㈡．紧张性头痛

紧张性头痛又称为肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，主要为双侧性轻、中度的压迫性或紧束性非搏动性头痛，不伴有恶心、呕吐，可伴有或不伴有头部肌群的痉挛性收缩及压痛。是慢性头痛中最常见的一种，约占头痛患者的40％。

紧张性头痛的诊断，根据病史及临床表现，并排除脑部、颈部疾病如颅内占位性病变、炎症、外伤等，通常可确诊。在分型或诊断时可参照2013年国际头痛协会所制定的标准（试行）：①发作性紧张性头痛，要求发作至少10次以上，头痛时间每年少于180天，每月少于15天；②慢性紧张性头痛，头痛时间每年超过180天，每月超过15天。发作又可分为：①伴有颅周肌肉疾病的发作性紧张性头痛，有颅周骨和肌肉触痛和肌电图活动增加；②无颅周肌肉疾病的发作性紧张性头痛，无颅周骨和肌肉触痛和肌电图改变。

㈢．三叉神经自主性头痛

其中最重要为丛集性头痛，又称组胺性头痛，是原发性神经血管性头痛之一。其特点为短暂、剧烈和爆炸样头痛发作，位于一侧眼眶、球后和额颞部，伴同侧眼球结合膜充血、流泪、鼻塞和(或)Horner综合征。丛集期持续数周至数月，好发于男性，无家族遗传史，为少见的头痛类型。按国际头痛学会的头痛分类法，丛集性头痛的诊断必须符合以下四点：①至少发作过5次；②重度、单侧眼眶、眶上，及／或颞部疼痛，持续15—180分钟(若不治疗)；③头痛侧至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻堵塞、流涕、前额及面部出汗、瞳孔缩小、眼裂下垂和眼睑水肿；④发作频度，隔日一次至每日8次。

㈣.航空性头痛

由于气压变化而引起的头痛，飞行下滑或俯冲时由于高度迅速下降，如果有额鼻管狭窄或粘膜肿胀，致额窦内外压力不平衡，窦内形成负压而发生头痛，也可是咽鼓管通气不良发生头痛。

四．治疗方案

㈠．偏头痛的治疗

治疗目的是终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发。首先要针对危险因素进行预防，避免各种理化因素刺激。药物治疗分为预防用药和治疗用药。其药物选择应考虑到头痛发作频率和严重程度、患者的年龄及用药史(包括疗效、不良反应和禁忌证)等。药物治疗应以镇痛剂和镇静剂为主。

1．预防用药：预防性药物包括以下几类：①5-HT受体拮抗剂：苯噻啶(pizotifan)是赛庚啶的同类化合物，但较后者作用强，副作用轻，能减少偏头痛的发生频率和发病程度，0.5mg／d起始，可缓慢增至3mg／d。②β肾上腺素受体阻断剂：偏头痛患者服用普萘洛尔(心得安)40-80mg／d，50%-70%的症状得到缓解。③钙通道阻滞剂：氟桂利嗪、尼莫地平、硝苯地平等。④丙戊酸。⑤抗抑郁药，如阿米替林等。⑥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：砍地沙坦16mg/日，可有效预防偏头痛发作；⑦避免诱发因素：乙醇、咖啡、巧克力、味精、含酪氨酸和硝酸盐类的食物；睡眠过多或过少、应激、过度紧张、月经期、疲劳、噪声、天气变化、香水气味、烟雾、亮光、闪烁等。

2．发作期的治疗

(1)轻度偏头痛：可选用地西泮、阿司匹林、对乙酰基氨基酚以及其他非固醇类抗炎药如布洛芬、吲哚美辛和萘普生等治疗。

(2)中度偏头痛：可应用非类固醇类抗炎药的复方制剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺等，必要时使用镇吐药。

3．严重偏头痛：宜选用以下药物：①环氧化酶-2抑制剂：罗非考昔，但与布洛芬效果同等；②曲普坦类药物，舒马普坦(英明格)为选择性5-HT IB／ID受体激动剂，25～50mg，口服，或6mg皮下注射能有效缓解发作。每日最大剂量不超过300mg。佐米曲坦(佐米格)为第二代曲普坦药物，能进入正常血脑屏障(BBB)，可通过直接激动中枢神经系统脑干中5-HT IB／ID受体，抑制三叉神经脊束核神经元的发放。2.5mg，口服，2小时头痛未缓解者再服2.5mg，每日最大剂量不超过l0mg；③麦角碱类药物，如酒石酸麦角胺、双氢麦角胺等，多用于发作期重症患者的治疗。④氟哌利多，多巴胺受体拮抗作用，较多不良反应；⑤其他药物，阿司匹林、苯噻啶、心得安、胃复安以及抗癫痫药物、钙离子拮抗剂、抗过敏药物、肾上腺皮质激素以及非激素制剂如消炎痛等。⑥肉毒杆菌毒素：总剂量50u注射入皱眉肌。

㈡．紧张型头痛

紧张性头痛多采用对症治疗，强调根据不同患者的个体特点，予以综合治疗。药物治疗主要是非类固醇性抗炎类药物。其他药物包括适量的肌松弛剂和轻型的镇静剂，抗抑郁剂也常根据病情应用。一般多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。心理治疗以及物理治疗对部分患者有一定疗效。

㈢．三叉神经自主性头痛

1．头痛发作间歇期，目前尚无有效的预防发作方法。但精神上的应激多可诱发头痛发作，因此应尽可能控制情绪，避免精神紧张和睡眠不足。

2．头痛丛集性发作的时期，除诱因导致发作外，还应避免饮酒、服血管扩张药、吸有机溶剂报气体等。高山性的低氧血症也可诱发头痛故于头痛期应避免爬高山及乘飞机。如果头痛开始，可以7L／min的速度吸人纯氧10～15分钟，此法安全且可获效。头痛因常在夜间发生，故每晚均疼痛的患者，可在入睡前1小时服用酒石酸麦角胺制剂，能抑制头痛的夜间发作。对于发作型的丛集性头痛，可选用二甲麦角新碱、肾上腺皮质激素、5-HT受体激动剂以及钙拮抗剂。

㈣.航空性头痛

治疗鼻窦炎和咽鼓管炎症及异常。

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