上睑下垂病因及手术指征

上睑下垂是指由于提上睑肌或Müller肌功能丧失或不全，或其它原因导致一侧或双侧眼睑高度明显低于正常。在没有额肌参与的自然睁眼状态下，上睑遮盖角膜上缘超过2mm。

1.病因及发病机制上睑下垂可分为先天性和获得性两大类，后者根据病因又分为腱膜性、肌源性、神经源性、机械性和外伤性。  
1）.先天性上睑下垂由于动眼神经核或提上睑肌发育不全所致，其中肌源性发育不良为多见。与遗传有关，常染色体显性或隐性遗传，75%为单眼，25%为双眼发病。大多数患儿仅单纯表现为提上睑肌功能减退或消失，部分患儿还伴有其它眼部先天性异常，如睑裂狭小综合征和下颌-瞬目综合征。

2）.腱膜性上睑下垂是获得性上睑下垂中最常见的类型，多见于老年人，主要是提上睑肌腱膜退行性变薄或从睑板上缘附着处分离；也可发生于任何年龄，与外伤、眼睑眼眶水肿、过度摩擦眼睑、角膜接触镜、怀孕或慢性眼部炎症有关。  
 

3）.肌源性上睑下垂是比较罕见的类型，都伴有局限性或弥漫性肌肉病变。临床最常见的是重症肌无力，由于神经肌肉接头处存在抗乙酰胆碱受体的抗体，使得神经冲动传递受阻导致。其它如慢性进行性眼外肌麻痹，进行性肌营养不良症，上睑下垂仅是其一个临床症状，发病机制不清。

 
4）.神经源性上睑下垂提上睑肌由动眼神经支配，动眼神经麻痹可引起同侧上睑下垂，致病原因包括炎症、肿瘤、代谢性疾病、血管性病变等；交感神经麻痹，如甲状腺疾病、颈部外伤或手术后，Müller肌麻痹可引起轻度的上睑下垂；其它少见的病因包括多发性硬化、进行性核上性麻痹、眼肌麻痹性偏头痛等。  
5）.机械性上睑下垂上睑病变造成重量增加，在重力作用下引起。如上睑弥漫性神经纤维瘤，体积巨大的肿瘤，明显的炎症水肿或包块等。  
6）.外伤性上睑下垂创伤或手术(包括眼睑、眼肌、眼眶和开颅术)都有可能造成提上睑肌及其腱膜、Müller肌撕裂、离段或损伤动眼神经而引起上睑下垂。  
2.临床表现不同类型的上睑下垂，临床表现各异  
1）.先天性上睑下垂出生后即有，静止性；平视时一侧或双侧眼睑高度明显低于正常，重者遮盖瞳孔；喜抬眉、抬头视物，由于过度收缩额肌致额部皱纹加深；约25%患儿有弱视，但只有4%与遮盖瞳孔有关，其余由屈光参差，高度散光和斜视引起；约5%伴有上直肌功能障碍。  
2）.腱膜性上睑下垂老年人多见，伴有眼睑组织松弛退化的表现，有发展变化的过程；提上睑肌的肌力良好，多大于12mm；向下注视时下垂量加大；上眶区凹陷，上重睑皱襞增宽；眼睑变薄。  
3）.重症肌无力后天性，上睑下垂不稳定，具有典型的“晨轻暮重”和“疲劳的特点，即晨起或休息后上睑下垂减轻，午后下垂加重；持续向上注视，眼睑抽搐并渐渐下垂。部分患者有胸腺瘤，皮下或肌肉注射新斯的明或滕喜龙后下垂症状暂时缓解有助于鉴别诊断。  
4）.Honer’s综合征由交感神经麻痹所致，故伴有其它交感神经异常的症状；上睑下垂为轻度；睑裂缩小；眼球后退、瞳孔缩小；同侧面部无汗，皮肤温度升高  
5）.动眼神经麻痹：上睑下垂常为单侧性；伴瞳孔扩大、固定；眼球外斜，眼球向上、向下、向内活动均受限。  
3.诊断应结合病史、眼部检查和伴随症状进行诊断。包括发病的年龄、病程、病情变化、有无眼部外伤史、手术史、家族史以及既往疾病史；有无其它眼部异常，如眼球运动功能，瞳孔大小，斜视以及全身伴随的异常。  
4.治疗  
先天性上睑下垂需手术治疗，手术前除一般的常规术前检查，还需要详尽的眼部检查。手术时机一般为3-5岁，如下垂明显遮盖大部分瞳孔，可提前手术；手术方式主要依据提上睑肌肌力大小，肌力〉4mm，选择提上睑肌缩短术；肌力〈4mm，选择额肌瓣悬吊术。术后应进行屈光检查，防治弱视。  
腱膜性上睑下垂，因提上睑肌肌力基本正常，可选择提上睑肌腱膜修复术或提上睑肌腱膜折叠术；

 
外伤性上睑下垂，如创伤当时就发现提上睑肌撕裂或断离，可立即手术修复，否则要等到创伤愈合后1年，局部疤痕软化后再考虑手术；重症肌无力患者，内科治疗病情稳定，上睑下垂固定不变1年后可手术；动眼神经麻痹治疗不能恢复，且病情稳定6个月以上才考虑手术，手术顺序是先行斜视矫正，再矫正上睑下垂；其它由全身疾病引起的上睑下垂，在病因明确，全身治疗稳定6-12个月才考虑手术。