慢性盆腔痛可能是骨盆肌筋膜疼痛综合征：盆底理疗

骨盆肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome, MPPS）是慢性盆腔疼痛的原因之一，在男女均可受累，指盆底肌肉缩短、紧绷且有触痛感，其中包含导致牵涉痛的可触及结节或触发点。盆腔疼痛是女性就医的常见原因，而许多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS，慢性盆腔疼痛综合征在女性中的患病率为14%-25%，一项回顾性研究纳入1100余例转诊评估慢性盆腔疼痛的女性，有13%诊断为MPPS。MPPS的常见临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。常见的伴随症状包括：上述部位出现不适、沉重或烧灼感，和/或膀胱过度活动、便秘或性交痛的症状。在上一期的推送中，我们介绍了MPPS的治疗，其中提到了盆底物理治疗的辅助治疗方法，那什么是盆底物理治疗呢？

盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是慢性盆腔痛的一种潜在病因。许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。

盆腔肌筋膜疼痛最常与骨盆局部肌肉或骨盆牵涉的远端肌肉内存在的肌筋膜疼痛触发点有关，盆底张力性肌痛相关的情况可分为伴或不伴泌尿系统症状两种。无泌尿系症状的盆腔痛综合征包括性交困难、梨状肌综合征、外阴疼痛、盆底张力性肌痛/肛提肌痉挛、痉挛性肛门直肠痛和尾骨痛。有泌尿系症状的慢性盆腔痛综合征包括女性和男性膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎（PBS/IC），以及男性慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）。

应个体化制定全面的肌肉、关节和肌筋膜治疗方案，以处理患者评估期间所观察到的具体功能障碍。指导家庭训练方案和自我管理技巧是治疗的重要组成部分；此外，认知行为治疗对改变条件反应较重要，可能因慢性疼痛状态而形成条件反应。

需要个体化训练治疗方案来处理任何结构性功能障碍，一次治疗通常为一周1小时。10次治疗后再次评估，以确定是否需要继续物理治疗。治疗的总持续时间通常决定于患者症状的持续时间，部分患者需要一年或更长时间的每周治疗。初始治疗可能较痛苦，治疗的频度应根据患者的耐受性进行调整。症状很重的患者可接受更频繁的治疗，而离医院路程较远的患者，如果可耐受的话，可进行一日2小时，一次性持续一周的治疗。触发点注射和/或干针疗法可能有助于促进触发点消退。

治疗的内容包括：
● 肌筋膜操作，包括疼痛触发点手法放松、局部注射和干针疗法；
● 神经松动和拉伸；● 盆腔外肌肉骨骼异常的康复治疗：神经肌肉再训练，以及主动/被动拉伸；● 结缔组织手法治疗；● 瘢痕组织松动；● 经阴道/经直肠的手法治疗；● 盆底肌肉再训练。

盆腔外肌肉骨骼异常通过标准的物理疗法和骨科康复技术进行治疗。在康复治疗期间，避免已知会加重患者疾病的活动较重要，例如阴道性交、久坐及穿连有弹力袜的内裤或紧身牛仔裤。如果存在明显的腹直肌分离，应在治疗计划实施渐进式腹肌加强训练前加以纠正。受损的腹壁将不能做出应有的反射性反应，因而限制了肌肉加强训练最大程度恢复盆底肌肉功能的能力。让患者单独收缩腹直肌，同时用腹带紧紧包裹腹部以支持肌肉来纠正腹直肌分离。

操作时患者先取俯卧位，进行盆腔外结构的肌筋膜手法治疗、疼痛触发点放松治疗、结缔组织手法治疗和神经松动和拉伸，随后取仰卧位重复。在一次治疗中，患者取hook-lying姿势（即，仰卧位，屈髋屈膝），物理治疗师对体内的疼痛触发点和阴道和/或直肠相关的活动受限的结缔组织及肌肉进行手法放松。首先，使用软组织技术以及主动和被动训练，对骨盆或别处的短肌群进行拉伸；在拉伸肌肉后，开始进行加强训练。

手法关节松动技术用于治疗关节面活动受限的特定关节；通过训练和外支撑对结构性活动度减少区域进行松动，而对活动度过度区域行稳定治疗，这些干预应促进关节的骨运动恢复正常。

对于内脏-躯体/躯体-内脏反射及疼痛触发点相关的结缔组织活动受限，使用结缔组织手法治疗。这是一种肌筋膜浅表手法治疗形式，对皮肤及皮下组织进行抓捏以获得反射和局部效应。这种手法治疗可改善内脏、支持组织、肌肉和神经的血液循环，需治疗从乳头线至小腿（包括躯体前部和后部）的所有结缔组织。在治疗疗程中，皮下结缔组织受限/结节会逐渐变软，且触诊下逐渐感觉均质化。根据中国传统针刺的干针疗法可与这些手法技术相结合，以促进放松受限的结缔组织。用中医针刺医师的话来说，这是通过释放“淤血”而实现；皮下结节的治疗对相关肌肉触发点通常有效。

具有结缔组织活动受限的腹部和会阴瘢痕都需要松解，软化和松弛瘢痕的手法包括横向弹拨疤痕和纵向捋平瘢痕，以及拇指与其余手指配合捻揉瘢痕，可能时还要牵拉瘢痕。干针疗法和局部麻醉剂注射也可用于促进瘢痕组织松弛，应用手法处理瘢痕直到可相对于其下方组织自由移动。

疼痛触发点采用经阴道手法放松技术或与注射或干针疗法配合，物理治疗师在即将做手法放松治疗之前由医师或物理治疗师行干针治疗。组织屏障放松技术是首选的疼痛触发点手法按压放松方法；开始时，对疼痛触发点施加逐渐增强的压力直到出现组织抵抗（屏障）和患者不适感；保持压力直到屏障放松；再次增加压力直到出现新的组织屏障。此技术可与其他技术联合应用以加强其疗效，例如收缩/放松、等长收缩后放松和交互抑制法。

施行收缩/放松法治疗时，嘱患者抵抗治疗师手指的阻力等张收缩提肌；随着患者放松肌肉治疗师手指促进肌肉拉长。等长收缩后放松的做法是，患者抵抗经阴道/直肠手指阻力等长收缩肛提肌；在肌肉完全自主放松期间手指辅助肌肉伸长。交互抑制为拮抗肌收缩时主动肌放松。当手法处理盆底触发点时，嘱患者收缩腹壁（拮抗肌）以开始亚极量Valsalva动作。行盆底疼痛触发点手法治疗时嘱患者吸气也是促进疼痛触发点放松的一种交互抑制方式。在使疼痛触发点立即（但可能为一时性的）失活方面，触发点内注射麻醉溶液或干针疗法等效。

在手法放松、干针疗法或注射治疗后，进行治疗性训练使患者肌肉获得完全的无痛范围很必要。个体化家庭训练项目针对每例患者，利用治疗中的一些变化，以及促进下一次治疗发生更大变化。对于存在急性触发点的腹壁肌肉，拉伸训练是训练计划的主要内容。在疼痛触发点消失后，开始行渐进性腹壁加强训练。可能推荐的训练和干预包括：反射性盆底抑制过渡到盆底肌主动拉伸训练，以及自我肌筋膜及结缔组织手法治疗。一旦盆底肌拉伸，可进行盆底肌向心收缩训练。可教会患者家人或其他相关人员部分肌筋膜及结缔组织手法治疗方法。

鉴于物理治疗的预期结局是患者症状缓解，临床医师应预期在10次就诊内观察到改善。每10次就诊治疗师应对患者再次评估，以评价病情进展和决定是否应该继续治疗。当病情进展未达预期，物理治疗师和临床医生应共同分析治疗方案。

目前，尚未严格评估物理治疗师对慢性盆腔痛的评估和治疗方法。关于手法技术治疗肌筋膜盆腔疼痛综合征的回顾性观察研究报道，50%-72%的患者自述症状得到中度至显著改善或完全消退。来自两项随机试验的数据，支持肌筋膜手法物理治疗用于治疗伴有泌尿系症状的慢性盆腔痛。两项试验均发现与治疗性按摩相比，肌筋膜手法物理治疗的阳性应答率明显更高（其中一项试验中为57% vs 21%）。在纳入了男性和女性的初步研究中，物理治疗组的阳性应答率为57%，而治疗性按摩组的阳性应答率只有21%。另一项规模更大的试验的研究对象为女性，其阳性应答率为59%。还需要更多试验考察这类患者的诊断和治疗方法。

盆底物理治疗8-10周后无反应的患者应再次评估，可能需要进行其他试验或影像学检查。例如，对于存在相关泌尿系症状且10次治疗后改善甚微的患者，可能需行膀胱镜或磁共振成像评估以排除尿道憩室。具有基础骨骼异常的患者可能会受益于整骨推拿。

必须对所有患者进行以下内容的宣教：如果潜在疼痛触发点再次激活或发生盆腔疼痛刺激时（如，尿路感染），应避免的活动和如何进行拉伸，以避免再次进入到最初引起此问题的肌肉收缩模式。例如，嘱所有患者避免向下用力以协助排尿。
综上

建议采用盆底物理治疗来缓解盆腔肌筋膜疼痛。治疗方案应个体化，以解决评估时所发现的具体功能障碍。结构性功能障碍主要是进行个体化的治疗性训练项目，而软组织功能障碍则应用手法技术以治疗结缔组织受限、触发点和神经受限，干针疗法可结合手法治疗以加强疗效。