菌群移植联合肠内营养治疗顽固性腹泻伴重度营养不良的71例疗效分析

慢性腹泻是常见的胃肠道疾病，在西方国家，慢性腹泻的发生率为4%～5%，老年人可增加至7%～14%。慢性腹泻是由各种原因导致肠道菌群失调所致，其中，抗生素和PPI的滥用已成为肠道菌群失调的重要原因。中国抗生素使用量在全世界排名第一，70%的住院病人和20%的非住院病人均在使用抗生素。此外，一项纳入23项研究共30万人的荟萃分析发现，使用PPI可使患艰难梭状芽孢杆菌感染性腹泻（Clostridium difficile-Associated Diarrhea, CDAD）的风险率增加65%。同时，化疗药物和免疫抑制药物的应用逐年增加，这些药物均可导致肠道菌群紊乱。因此，慢性腹泻的发生率逐渐增加，临床中重度顽固性腹泻的病人亦日趋增多。虽然抗生素治疗仍为诸多慢性腹泻病人的一线治疗方案，但抗生素治疗可进一步加重肠道菌群紊乱和增加耐药菌。菌群移植（fecal microbiota transplantation, FMT）即将健康人粪便中的功能菌群，通过一定方式移植到病人肠道内，调节肠道菌群失衡，重建具有正常功能的肠道微生态系统。截止2018男12月，本中心已经通过FMT成功治疗各类肠道疾病2010例，其中FMT治疗腹泻最为有效。本研究前瞻性观察FMT联合肠内营养治疗对慢性重度腹泻和营养不良的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  前瞻性收集2014年06月至2018年10月同济大学附属第十人民医院结直肠病专科和东部战区总医院普通外科的重度腹泻伴有重度营养不良的病人。85例病人符合纳入标准，其中11例病人拒绝行菌群移植治疗，2例病人因肿瘤复发，1例因肺部感染终止治疗，最终71例纳入本研究。

1.2 入选标准和排除标准  病例纳入标准：（1）年龄18～80周岁；（2）符合慢性腹泻的诊断标准，且每日排便次数≥6次；（3）伴有重度营养不良，BMI≤16，营养不良出现于腹泻之后；（4）经抗生素、各类止泻剂、益生菌和益生元等治疗症状无缓解或症状反复病人。排除标准：（1）重度抑郁、焦虑等精神障碍性疾病；（2）消化道出血、短肠综合征、放射性肠损伤、假性肠梗阻和炎性肠病等消化道器质性病变；（3）肿瘤复发或转移；（4）存在全身感染性疾病；（5）不能耐受或者接受鼻肠管或经皮胃造瘘/空肠造瘘（PEG/J）管；（6）存在危及生命的全身并存症。

1.3 营养支持治疗  入院后放置鼻肠管（床旁盲插或X线下）后行全消化道造影检查，如不能耐受鼻肠管则内镜下放置PEG/J管，。造影检查明确无梗阻和消化道器质性病变后行肠内营养支持治疗1000～2000 kcal/d。合并有脱水症状的病人，首先给与禁食、补液、维持内稳态、生长抑素抑制消化液分泌、纠正低蛋白血症及肠外营养支持治疗等处理，后逐渐恢复肠内营养支持治疗。全肠内营养耐受良好后，根据排便情况，可嘱少量多次进食，如进食耐受良好，则逐渐减少肠内营养剂量，直至停用并拔除鼻肠管。

1.4 慢性腹泻的微生态治疗  菌群移植治疗方法如下：首先制作标准化菌液，前3 d为病人肠道准备阶段，每日鼻饲或PEG/J管输注万古霉素治疗（500 mg，1 日 2次，持续3 d，如为艰难梭状芽孢杆菌感染（CDI）或者肠道金黄色葡萄球菌感染病人，则持续7 d），再经鼻肠管或PEG/J管连续6 d（1/日）注入标准化的菌液，每次通过鼻肠管或PEG/J管给予注入100ml菌液。粪菌移植期间给予肠内营养、益生菌（枯草杆菌活菌胶囊）、益生元（果胶）。根据症状体征，可重复2～3疗程菌群移植治疗，每疗程间隔4周，巩固阶段可给予连续6d口服粪菌胶囊1～2疗程，每次4粒胶囊（2/日），每疗程胶囊间隔也为4周[9, 10]。同一病人的菌液和胶囊均由同一供体，每疗程均由200g粪便制作而成，复发病人重复上述治疗，2次移植无效病人更换供体。

1.5观察指标和随访  前瞻性录入病人基本信息，根据病史记录腹泻的病因，记录治疗前后的症状体征、排便次数、Bristol粪便评分、营养指标（BMI、总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原、前白蛋白）、并发症等。住院期间观察并发症的发生。菌群移植最后一疗程治疗结束并拔除鼻肠管或PEG/J管恢复经口饮食后1、3和6个月门诊或随访。治愈标准为无需任何药物，排便次数1～2次/d，且Bristol粪便评分≤5分。缓解标准为：排便次数≥3次，但较治疗前有减少，且与治疗前差异有统计学意义，或者排便次数≥3次，但Bristol粪便评分较治疗前明显降低，且差异有统计学意义。

1.6. 统计学处理  使用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料用率表示，正态分布计量数据用均数±标准差表示，非正态分布以“中位数（范围）”形式表示，治疗前后各时间点比较采用单因素方差分析和配对 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基本资料  71例病人中男性40例，女性31例。平均年龄58.4±19.3岁，其中18～＜40岁7例（9.9%），40～＜60岁22例（31%），60～80岁42例（59.2%））。患腹泻时间221.9±34. 9 d，每日腹泻次数为8.3±2.2，BMI为15.3±1.3。移植方式为68例经鼻肠管，3例因不能耐受鼻肠管，经PEG/J管输注。

71例病人按病因分为抗生素相关性腹泻18例，CDI15例；非CDI肠道感染性腹泻18例(25.4%)，胃肠道术后9例；化疗相关性腹泻8例；质子泵抑制剂（PPI）相关性腹泻6例；免疫抑制相关性腹泻6例，其中肾移植4例，肝移植和骨髓移植各1例；肠易激综合征腹泻型（IBS-D）4例；功能性腹泻3例(4.23%)；食物中毒和食物过敏各1例。平均菌群移植次数3，肠内营养支持治疗时间为36（11-63） d。

通过门诊问卷形式随访病人症状体征、排便次数、Bristol粪便评分，1个月后随访71例（100%），3个月后随访70例（98.6%），1例因心肌梗塞死亡而失访，6个月后随访68例（95.8%），2例拒绝问卷调查而失访。通过门诊随访营养指标，1个月后随访64例（90.1%），失访7例（9.8%），3个月后随访53例（74.7%），失访18例（25.4%），6个月后随访41例（57.8%），失访30例（42.2%），除1例因死亡外，其他均因各种原因拒绝行血液学检查而失访。

2.2 FMT联合肠内营养治疗对腹泻的影响  经治疗后1、3和6个月随访，FMT联合肠内营养治疗重度腹泻伴重度营养不良病人，治疗腹泻的有效率为95.8%，其中治愈53例，缓解15例,无效3例，复发6例。排便次数和Bristol粪便评分在治疗后1、3、6个月后均较治疗前减少，比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。详见表1。6例复发的病人，3例为CDI，2例为非CDI抗生素相关腹泻，1例为免疫抑制剂相关腹泻，给予继续原供体1～2疗程移植或者更换供体移植后腹泻症状改善。3例无效病人中，2例为CDI，1例为非CDI抗生素相关腹泻，给予万古霉素和/或甲硝唑治疗后症状改善。1例死亡病例为治疗结束后2个月后因心肌梗塞而死亡，与FMT治疗无关。

2.3 FMT联合肠内营养治疗对营养状况的影响  经治疗后1、3和6个月随访，FMT联合肠内营养治疗重度腹泻伴重度营养不良病人，BMI、总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原、前白蛋白治疗后1、3和6个月与治疗前比较均增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）详见表1。

注：与治疗前相比，1)P<0.05，2)P<0.01

2.4 FMT联合肠内营养治疗并发症的发生与处理  治疗过程中，腹痛和腹胀分别发生7例，发热6例（），呕吐4例，腹泻加重2例，在治疗早期，可能出现如发热、腹痛腹胀、恶心呕吐、甚至腹泻加重的情况。首先明确此类症状是由肠内营养还是FMT所致，发热病人给予对症处理并暂停1～2 d治疗，待症状好转或者消失后再行治疗，上述症状经对症处理后均好转或者消失，无严重不良事件的发生。

3 讨论

目前对于肠道菌群失衡所致的腹泻的主要治疗手段仍是抗生素，但抗生素治疗是一把双刃剑，它可能带来更为严重的耐药菌和耐药基因的产生，导致肠道菌群进一步失调而加剧腹泻，如CDI的万古霉素治疗后，产生耐药菌和耐药基因，导致CDI的有效性降低，复发率增加。FMT即将健康人粪便中的功能菌群，通过一定方式移植到病人肠道内，调节肠道菌群失衡，重建具有正常功能的肠道微生态系统，从而治疗肠道内及肠道外相关疾病。2013年N Engl J Med杂志首次发表针对复发性CDI（RCDI）病人的FMT的RCT研究，结果显示通过鼻十二指肠途径进行FMT治疗效果显著优于万古霉素（81％ vs 31％）。另一项随机对照研究研究表明， FMT的临床治愈率达到90％，而万古霉素仅为26％。JAMA的一项随机对照研究显示，通过口服胶囊和结肠镜菌群移植的方式治疗RCDI，经12周随访，其有效率高达96.2%。我国FMT治疗CDI尚未得到关注，我们团队在国内首次报道了FMT治疗CDI的临床研究，经过平均7.6个月的随访结果显示，83.3%的病人得到治愈。本团队在国内首次报道菌群移植成功治疗耐甲氧西林葡萄球菌感染所致的重度腹泻病例[15]。本团队近期研究结果显示，FMT治疗腹泻3个月治愈率高达87.8%。

本研究，给予菌群移植治疗后腹泻的有效率高达95.78%，其中治愈53例（74.7%），缓解15例（21.1%），仅3例（4.2%）无效，复发6例(8. 5%)。排便次数由治疗前8.3±2.2次减少至6个月后的1.85±0.64次。Bristol粪便评分由治疗前6.6±0.3分，减少至6个月后的4.3±0.8分。少部分患者在移植早期可出现轻度的胃肠道症状，经对症处理后症状均可消失。这表明，FMT对顽固性的腹泻治疗安全有效。菌群移植目前主要用于CDI所致的腹泻，CDI以外的腹泻研究较少，本研究发现，菌群移植对非CDI感染性腹泻，如PPI、胃肠道手术后、化疗后、免疫抑制药物、食物过敏及食物中毒后所致的腹泻均有较好的疗效。目前也有研究显示，FMT治疗免疫力低下患者顽固性腹泻、腹泻型IBS及肾移植后腹泻等均取得良好疗效

长期的慢性腹泻，必然导致肠道消化、吸收、分泌和动力功能障碍，从而导致营养不良的发生。本研究中，治疗前病人BMI仅为15.3±1.3，总蛋白为48.6±4.7g/L，白蛋白为22.4±1.7 g/L，纤维蛋白原为1.6±0.4 g/L，前白蛋白为82±18.6mg/L，均显著低于正常水平。营养不良导致全身低蛋白血症，肠粘膜组织水肿，进一步加重消化、吸收和运动功能障碍。而营养不良又可导致或加剧肠道菌群失调，营养不良的人群弯曲杆菌和螺杆菌分别增加35和12倍。营养不良的儿童，菌群多样性明显下降的同时，肠道中放线菌如克雷伯菌属和埃希氏杆菌属分别增加174和9倍。肠道菌群失调又可导致血液中必需氨基酸和非必需氨基酸水平降低等机体代谢紊乱综合征。因此，肠道菌群失衡与营养不良互为因果，恶性循环。因此，必须同时纠正腹泻和营养不良。联合FMT与（肠内）营养支持治疗是本组病例可能是获得良好疗效的关键。

FMT可通过纠正肠道菌群紊乱，增加肠道短链脂肪酸的含量，改善胰岛素抵抗。FMT可增加厌食症病人热卡摄入，增加体重。且FMT可快速增加CDI病人的体重，改善CDI机体对营养支持的不应性。因此，本研究中，通过FMT来纠正肠道菌群紊乱，在治疗腹泻的同时，也能纠正代谢紊乱。此时联合给予肠内营养，由于病人腹泻改善，肠内营养耐受性增加，可快速达到目标热卡，同时病人对营养的利用率增加。本研究结果显示，FMT联合肠内营养支持治疗后，经6个月随访显示，病人的BMI、总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原和前白蛋白均明显高于治疗前，且恢复至正常水平。

FMT的移植途径包括口服胶囊，上消化道途径如鼻肠管、PEJ管、空肠造瘘管及十二指肠镜等，下消化道途径如结肠镜和灌肠等途径[26]，目前何种途径移植存在一定争议，各种途径均存在优劣，主要根据各单位的技术条件和疾病所需选择，本研究中，因患者均需要连续多次移植，且需要鼻饲肠内营养，因此主要通过上鼻肠管和PEJ管，而不宜通过结肠镜移植。在进行菌群移植治疗前，原则上需要给予聚乙二醇行肠道准备，但本组病例由于是重度腹泻病人，因此考虑聚乙二醇加剧腹泻，导致脱水，因此未给予。欧洲菌群移植治疗指南中指出，经上消化道途径在移植前可考虑给予PPI，避免胃酸对移植菌的破坏作用，但也需要考虑PPI可导致的肠道失衡[26]，因此，移植期间是否给予PPI仍存在争议，而在本组病例中，由于部分患者是由于PPI所致的腹泻，且腹泻患者本身肠蠕动均增加，因此不宜使用PPI。

本研究也存在一定的缺陷，首先本研究为前瞻性自身前后对照研究，并未设计随机对照研究，同时样本量也未经计算，因此，存在一定的统计学偏倚。同时腹泻病人肠道菌群与健康人群有何差别未进行分析，且FMT治疗前后，未检测肠道菌群及代谢产物，FMT治疗后，是否肠道菌群及代谢产物发生改变，以及FMT是通过改变肠道菌群及代谢产物而改善腹泻和营养状况无直接证据。

本研究结果显示，FMT联合肠内营养支持治疗，可明显减少病人的腹泻次数，改善粪便性状，同时纠正全身营养不良，终止菌群紊乱和营养不良这一恶性循环，从而提高疗效。FMT治疗还具有副作用小、安全性高的优势。本研究结论将为临床腹泻伴重度营养不良病人的治疗提供新的理念和选择。但FMT联合肠内营养通过何种机制、何种菌群改善腹泻症状还需要进一步的研究。