小肠内置管排列术治疗放射性肠炎合并肠梗阻

天津市南开医院   杨士民

我院2000年8月一2006年1月共收治12例放射性肠炎合并肠梗阻患者，治疗效果满意，报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组12例中男2例，女10例；年龄37～66岁，平均(50±8)岁。原发病：宫颈癌6例，直肠癌3例，子宫内膜癌2例，卵巢癌1例，均曾接受手术治疗。所接受的放疗剂量具体不详，放疗结束至放射性肠炎合并肠梗阻发生时间为3个月～10年，平均(27±38)月。

1．2治疗方法12例中有6例为不全性肠梗阻，行择期手术，6例经胃肠减压、石蜡油、中药胃管注入、肥皂水灌肠及穴位封闭等中西医结合非手术治疗48—72 h【2|，梗阻症状不缓解行急症手术治疗。术前尽快纠正水电解质失衡、低蛋白血症和贫血等，行钡灌肠检查，排除结肠病变。术中所见：肠管多段、广泛紧密粘连，近段小肠扩张，远端小肠空虚，病变肠管多位于距回盲部100 cm范围内，以回肠为主，位于盆腔内，病变肠管呈灰白色，肠壁显著增厚，肠管缩短，肠袢相互粘连或与腹壁、盆壁及盆腔内脏器粘连，粘连严重的肠管之间无明确的分界，呈薄疤痕样“愈合”状态。大部分患者盆腔外观犹如一整块灰白的组织，膀胱、盆腔脏器、直肠与盆腔的小肠之间无明显间隙，呈“冰冻骨盆”状态。粘连区肠管无法游离或分离，无法分清小肠的近段和远端。手术方法：3例行病变小肠切除，小肠端端吻合术；3例行回肠横结肠侧侧捷径吻合术；6例行回肠升结肠侧侧捷径吻合术。12例均行小肠内置管排列术。具体方法：在空肠近段约15cm造瘘或经胃造瘘，置人M—A内支撑管，支撑管长3．4 m，外径0．3 cm，或切除阑尾，经其残端口造瘘置管引3。

2结果

本组患者术后排气时间为3—9 d，平均(5±2)d。术后经全消化道造影，显示钡剂通过顺利，拔除肠排列管，时间为11～30 d，平均(21±6)d。住院时间为22～41 d，平均(29±5)d。术后肠瘘发生率为25％(3／12)，腹腔感染发生率为16．7％(2／12)，经治疗后痊愈。本组12例均痊愈出院，随访6个月～2年，2例因肿瘤复发死亡，其余无肠梗阻再发。

3讨论

3．1放射性肠炎合并肠梗阻的特点放射性肠炎的发生多与照射的部位、放射剂量有关，妇科肿瘤及盆腔肿瘤术后，肠粘连将小肠固定于盆腔，当对盆腔及下腹部照射时，末段回肠由于受到盲肠的相对固定作用，可能遭受接近盆腔剂量的放射性损伤，尤其是经阴道照射时，直肠及任何粘连于盆腔底部的小肠肠管，都会受到放射性损伤。本组12例均为盆腔及妇科肿瘤，病变肠管以盆腔内回肠为主。目前理想的肿瘤细胞杀灭剂量与正常组织的最大耐受剂量之间的安全范围很小，剂量越大，发生放射性损伤的危险性越高l4|。当联合化疗时，则加重这种损伤。

电离辐射对肠道有双重损伤作用，包括直接损伤和进行性血管炎所致的间接损伤，因此分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。早期多表现为腹痛、腹胀、腹泻、便血、恶心、呕吐及肛门会阴部坠胀不适。后期多表现为肠梗阻、肠瘘、出血、肠坏死等，最常见的是肠梗阻。主要是由于进行眭血管炎导致小肠终末小动脉和小动脉闭塞，小静脉因管腔被泡沫细胞和纤维斑阻塞而发生闭锁。弹性纤维和蛋白原性血栓将更小的脉管阻塞，这些病理变化最终导致肠管缺血，使小肠粘膜萎缩变薄，粘膜下层致密纤维化，浆膜纤维化增厚，小肠无规则粘连及萎缩狭窄改变了小肠正常的解剖关系，使肠管间无明显间隙，形成“板状粘连”或“冰冻骨盆”，这些病理变化不同于术后一般的粘连性肠梗阻，表现为非手术治疗不能缓解。本组有6例经中西医结合保守治疗48～72 h不见缓解，最后急症手术治疗。

3．2术前准备多数放射性肠炎合并不全性肠梗阻不属于急症，本组中有6例不全性肠梗阻患者可以得到充分的营养支持治疗，而对于不能缓解的肠梗阻，应尽快纠正水、电解质失调及低蛋白血症等，围手术期的营养支持对手术的成功有着重要的作用。包括改善患者的营养状况和免疫功能，增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生，减少消化液分泌，缓解腹痛、腹泻的临床症状，有时可在营养支持的基础上给予生长抑素，进一步减少消化液分泌，促进病变肠粘膜的修复倒5。术前常规行钡灌肠检查，以排除结肠器质性病变如结肠肿瘤，及结肠功能性病变如便秘等。如条件允许，应行泛影葡胺的小肠系造影检查，了解病变部位。

3．3手术要点手术治疗的目的主要是解除肠道梗阻，恢复肠道功能，预防再次梗阻。放射性肠炎为一个持续的慢性病变过程，患者多为营养状况差，尤其是急症手术患者，对手术耐受能力差，因此手术时间要求尽量短，手术骚扰尽量小。对于粘连固定于盆腔的小肠袢，游离可能极其困难，强行分离会造成肠管破裂，甚至损伤乙状结肠、膀胱等重要脏器。因此自屈氏韧带向下游离200 em以上的小肠，估计术后不会出现短肠综合征，即可选择性小肠横结肠侧侧捷径吻合术。如条件不允许，可行小肠升结肠侧侧捷径吻合术。由于升结肠距放射源较近且位置固

定，小肠升结肠吻合口易出现愈合差，甚至吻合口瘘等并发症。本组的3例吻合口瘘均发生在小肠升结肠吻合口。当然，如果术中发现病变肠管粘连不严重，还是应行病变肠管切除、一期吻合术。这样可防止术后盲袢综合征的发生。本组中有2例因条件好，行病变肠管切除、一期吻合术，预后良好。对于放射性肠炎合并肠梗阻，预防术后梗阻再发是一个难点，一旦复发，治疗更加困难。为了解决这一难题，我们在解除肠道梗阻的同时，对小肠进行肠内置管排列，相邻小肠肠管粘连[6]6，使肠道保持永久通畅。在放置肠排列管的同时，经排列管对肠道内进行减压，对于破裂的肠壁进行修补，这样可减少腹腔污染的机会，但本组中仍有2例腹腔感染。

3．4术后并发症近期并发症主要有两种：(1)肠瘘。本组共发生3例，均为梗阻未解除而行急症手术的病例，且均发生于小肠升结肠侧侧吻合口。急症手术不能进行充分的肠道准备，肠道内容物较多，增加手术污染机会，且全身营养状况差，升结肠易受放射损伤，吻合口愈合能力差。但只要引流通畅，并不需要再次手术引流，3例均于引流后愈合。(2)腹腔感染。本组中发生2例，主要是由于分离粘连的肠管时，出现肠管破裂，造成肠内容物污染腹腔，与手术操作时问长有一定的关系。应尽量使急症手术转为择期手术，围手术期积极的营养支持，增强机体

愈合能力和抵抗能力。放射性肠炎合并肠梗阻是一种复杂的肠梗阻，一旦出现，应尽早实施手术治疗，避免急症手术，捷径手术+小肠内置管排列术是有效的手术方式，所留小肠应尽量多，防止远期出现“功能性”短肠综合征。

参考文献：

[1] 杨士民,周振理,殷铭,等.小肠内置管排列术治疗放射性肠炎合并肠梗阻[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(3):212-214.

[2] 中华医学会外科学分会外科手术学学组.胃肠吻合专家共识(2008)[J].中国实用外科杂志,2008,28(10):810-813.