肝血管瘤手术指征的转变与探讨

毛一雷，徐威

北京协和医院肝脏外科（北京 100730）

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤之一，成人发病率约为0.4% ～ 20.0% [1]，且随着影像检测手段的发展及其技术水平的提高，其检出率日益增高。

长期以来，手术治疗被认为是根治肝血管瘤的唯一方法，传统的手术指征为：①血管瘤体直径>10 cm者；②血管瘤体直径5 ～ 10 cm 但位于肝脏边缘且有发生外伤性破裂危险者；③血管瘤体直径虽小（3 ～ 5 cm）但有明显临床症状者；④瘤体破裂或伴有凝血功能障碍者；⑤不能排除其他肿瘤者[2]。虽然肝脏外科技术的发展使手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率显著降低，但是肝脏手术仍然是一种高风险的有创治疗方式。近年来，随着对肝血管瘤生物学行为认识的深入，越来越多的学者倾向于非手术治疗肝血管瘤或随访观察，其手术指征备受质疑，现对肝血管瘤的手术指征中存在的争议做进一步探讨。北京协和医院肝脏外科毛一雷

1　肝血管瘤的非手术治疗方式

肝血管瘤的非手术治疗方式逐渐被应用于临床得益于介入等微创技术的发展，主要包括肝动脉栓塞术和射频消融术。①肝动脉栓塞术，通过闭塞肝血管瘤的供血动脉，使动脉形成血栓并机化，导致血管瘤纤维化，从而抑制肿瘤生长，促使瘤体缩小，缓解临床症状，达到治疗目的。但是，应用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤也存在争议，由于肝血管瘤的血液供应复杂，肝动脉栓塞术无法完全阻断肿瘤供血血管，治疗效果不理想；此外，肝动脉栓塞术可能造成广泛的胆管损伤或狭窄，导致肝脓肿、化脓性胆管炎等严重并发症。因此，肝动脉栓塞术目前仅被推荐应用于肝血管瘤破裂出血或肿瘤短期内迅速增大、为二期手术切除提供条件等情况，而不作为肝血管瘤的常规治疗方式。②射频消融术，采用预先毁损血管瘤主要供血区的方法，尽可能彻底毁损血管瘤，减少病灶残留。近期出现诸多应用射频消融术治疗直径大于10 cm 的巨大血管瘤的报道[3-4]，术后瘤体缩小，症状缓解，效果尚可。然而，射频消融术后可出现严重并发症，包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、血气胸等。因此，目前射频消融术仅用于不适合手术切除的巨大肝血管瘤。

2　肝血管瘤的手术治疗方式

2.1　手术方式

与上述非手术治疗方式相比，手术治疗效果可靠，可完整切除肿瘤，仍然是治疗肝血管瘤的首选方法。肝血管瘤的手术方式主要包括：血管瘤剥除术、解剖性肝切除术（包括不规则切除、联合肝段或半肝及扩大的肝切除术）、肿瘤侧肝动脉结扎术等。与解剖性肝切除术相比，血管瘤剥除术的优势在于最大程度地保留了正常肝实质、减少了手术出血量、缩短了手术时间、术后并发症相对较少，适用于肿瘤位于肝脏边缘及位置表浅者，而对于肿瘤位置深在及体积较大者解剖性肝切除更为适宜[5]。

2.2　手术指征

尽管目前手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率较以前显著降低，但是肝血管瘤作为一种良性疾病，通常生长速度缓慢，多数患者无临床症状，可随访观察，不需手术治疗。因此，对肝血管瘤手术治疗的选择应更加谨慎，指征的把握应更为严格。目前，国外尚无可供参照的肝血管瘤的治疗指南或专家共识，而肝血管瘤的手术指征亟待改变与规范。2015 年，我国肝血管瘤诊治共识中提出了新的手术指征，改变了传统的以肿瘤大小、位置、预防肿瘤破裂、甚至患者意愿等作为决定是否手术的观点，新的手术指征包括：①任何分型的肝血管瘤合并自发破裂出血或意外情况、有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板减少综合征）；③伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间血管瘤破裂出血的风险；④急症需紧急处理的救命处置；中国普外基础与临床杂志2016年2月第23卷第2期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 23, No. 2, Feb. 2016 · 135⑤无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬变者；⑥对于无症状但强烈要求手术治疗的患者仍不推荐手术。但是，由于缺乏高级别临床研究证据，对于肝血管瘤手术治疗指征的界定仍存在诸多争议，未能达成统一的认知标准。

2.2.1　肿瘤大小　在较长时间内，肿瘤大小曾作为肝血管瘤的分类标准及手术治疗的指征。1970 年，Adam 等[6] 将直径大于4 cm 的血管瘤定义为巨大血管瘤，并将其作为需要手术治疗的标准。近20 年来，我国学者根据临床经验，将直径大于10 cm 的血管瘤定义为巨大血管瘤[7]。部分学者[8-9] 认为，由于巨大肝血管瘤可能进行性增大、破坏肝脏功能、存在自发破裂等严重并发症可能，且肿瘤的逐渐增大可能使手术治疗更加困难，因此，将手术治疗作为巨大血管瘤的常规治疗。然而，将巨大肝血管瘤作为判定手术指征的独立标准存在争议。临床随访结果表明，大多数肝血管瘤的生长速度较为缓慢，如Farges等[10] 对未经手术治疗的巨大肝血管瘤患者进行长期随访，肿瘤并未出现显著增大；Hasan 等[11] 统计了163 例肝血管瘤患者，发现仅有40% 的肝血管瘤逐年增大且速度极为缓慢，平均每年增长约2 mm。尽管巨大血管瘤的生长速度可能更快，但是血管瘤直径与生长速度的关系未得到临床证实。传统意义上，预防肿瘤破裂是肝巨大血管瘤需要手术治疗的另一重要原因。然而，近20 年的研究中关于肝血管瘤自发破裂的相关报道极少，由外伤导致血管瘤破裂的病例报道更为罕见[12]。有研究[13] 显示，仅1% ～ 4% 的肝血管瘤存在自发破裂风险，并且出现破裂者并非全是巨大血管瘤。因此，为预防血管瘤破裂而对巨大血管瘤行手术治疗缺乏临床依据。也有学者[9] 提出，肝血管瘤若不及时进行手术治疗，肿瘤体积的不断增大可能造成手术困难，甚至丧失手术机会。然而，随着肝脏外科技术的发展及临床研究表明，肝血管瘤的大小与手术治疗及患者术后的恢复过程无必然联系[14]，手术过程是否顺利可能取决于手术方式、出血量及肿瘤的生长位置，而肿瘤的增大并未给手术治疗带来直接困难[15]。我们认为，对于巨大肝血管瘤是否选择手术治疗取决于其生物学行为、可能带来的临床症状、并发症以及患者的病情转归，而血管瘤大小本身不是手术治疗的决定性因素。

2.2.2　临床症状　临床症状是手术治疗肝血管瘤的指征之一，以腹痛最为常见。但是腹痛是否确实是由于肝血管瘤诱发以及手术治疗的效果备受关注。有文献[16] 报道，在198 例肝血管瘤患者中，约58%的患者存在腹痛症状，其中50% 因腹痛而就诊，但是仅12.6% 最终证实腹痛症状与肝血管瘤相关，其他患者的腹痛症状则由胃十二指肠溃疡、炎性肠病、胆囊炎等疾病诱发。有学者[12] 认为，肝血管瘤患者的腹痛症状可能因肿瘤增大而压迫周围组织器官引起，因此，对于肝血管瘤直径较小的患者，除外其他原因引起的腹痛症状更为重要，尽管肝血管瘤的大小与临床症状的存在无相关性。Farges 等[10] 通过临床随访发现，54% 的肝血管瘤患者通过手术治疗后腹痛或腹部不适症状得以缓解。Groeschl 等[17] 报道了54 例有腹部症状的肝血管瘤患者，接受手术治疗后多数患者症状得以缓解，而28% 的肝血管瘤患者术后腹痛症状仍然存在。近年来有文献[12] 报道，肝血管瘤患者经手术治疗后，其腹痛症状缓解率为48% ～ 86%，尽管这一统计数据不理想，将临床症状作为手术指征仍然被很多学者认可[12,18]。肝血管瘤患者亦可存在心理症状，如紧张、焦虑等，但是有研究[19] 表明，多数患者的心理症状不能通过手术治疗缓解，患者难以在手术治疗中获益。因此，患者的心理症状与手术意愿不应作为手术指征。我们认为，对于有临床症状的肝血管瘤患者，应尽可能除外诱发症状的其他疾病，而这在临床工作中往往依赖于医生的诊疗经验。对于以缓解临床症状为目的的手术治疗，应持谨慎态度。

2.2.3　并发症　并发症是手术治疗肝血管瘤的确切适应证。主要临床并发症包括：肝血管瘤自发破裂、外伤或暴力引起的肿瘤破裂、肿瘤内出血、血管瘤-血小板减少综合征、肿瘤压迫周围脏器或血管引起的相关综合征如Budd-Chiari 综合征等。血管瘤-血小板减少综合征是巨大肝血管瘤的一种比较罕见的并发症，由于瘤内血细胞被消耗破坏过多而出现贫血、血小板减少症状和凝血功能障碍，病死率约为30%，是明确的手术适应证，术后其症状常可以逆转[20]。压迫症状如Budd-Chiari 综合征较为少见，往往与血管瘤的生长位置相关，因此，有学者[21] 主张，邻近肝脏主要血管且生长速度较快的肝血管瘤应尽早予以切除。

2.2.4　鉴别诊断困难者　对于鉴别诊断困难的肝血管瘤可予以手术切除。目前，肝血管瘤的诊断主要依赖于影像学检查，通常采用CT 或MRI 检查确诊。依据影像技术，99.6% 的肝血管瘤可获得正确诊断，其中B 超确诊率为57.0% ～ 90.5%，CT 为73.0% ～ 92.2%，MRI 为84.0% ～ 92.7%，肝动脉造影为62.5% [22]。即使肝血管瘤直径小于1 cm，通过影像学检查，大部分仍可明确诊断。此外，明确患者有无肝炎背景、肝功能、血清AFP 等实验室检查有助于中国普外基础与临床杂志2016年2月第23· 136 卷第2期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 23, No. 2, Feb. 2016肝血管瘤与恶性肿瘤相鉴别。近期有学者[23] 报道了1 例影像学表现不典型、血清AFP 升高、切除肝血管瘤后血清AFP 下降的肝血管瘤病例，但是此类患者极为少见，AFP 升高的机制也未能阐明。肝硬化性血管瘤与肝血管内皮细胞瘤作为肝血管瘤的少见病理类型，影像学表现常不典型，鉴别诊断较为困难。肝硬化性血管瘤极为少见。部分学者[24] 认为，肝硬化性血管瘤来源于海绵状血管瘤退行性变，即纤维化及透明样变性。肝硬化性血管瘤的影像学表现多不典型，与原发性肝癌及肝转移癌难以鉴别，故主张手术切除。肝血管内皮细胞瘤由Ishak 等[25] 于1984年首次报道。有学者[26] 认为，约59% 的肝血管内皮细胞瘤患者CT 可表现为典型的肝被膜皱缩，26%可有血管瘤钙化灶。然而，多数血管内皮细胞瘤患者无法通过影像学检查确诊，并且部分学者[26-27]认为，肝血管内皮细胞瘤为低度恶性，故主张手术治疗。我们认为，对于拟诊为肝血管瘤的患者，若无法除外恶性，手术治疗仍然是首选治疗方式。对于肝硬化性血管瘤或肝血管内皮细胞瘤，若鉴别诊断困难，亦应手术切除。

综上所述，肝血管瘤作为一种良性疾病，多数患者可随访观察，不需要手术治疗。新的肝血管瘤诊治共识中手术指征的制定与把握更加细致、严格，更为全面地考虑了患者的临床特征和肿瘤的生物学特性，肝血管瘤一旦出现并发症则有明确手术指征；在诊断难以明确，尤其不能排除恶性或特殊病理类型的肝血管瘤或伴有明确症状者，应结合肿瘤本身的生物学特性及患者的病情转归及综合多种因素考虑，以手术安全、治疗有效、患者获益为原则，同时考虑医生的技术水平和经验，多因素权衡，以决定是否手术治疗。

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收稿：2015-12-08　修回：2015-12-10

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