结核性支气管扩张合并真菌感染临床分析

【摘要】 目的 分析结核性支气管扩张合并真菌感染患者的临床特征与漏诊原因，以提高对两病并存的临床表现的认识与及时处理。方法 回顾性分析近5年来我院因咯血收治入院的232例患者中11例结核性支扩合并真菌感染的资料，进行分析。结果 11例中，男性7例，女性4例，年龄13-69岁，平均36.8岁，病程10月-20年，平均3.25年。主要症状为咳嗽、咳痰、咯血11例次，占100%，发热8例次，占72.7%。合并真菌感染的结核性支气管扩张主要特点：结核病史长，年龄偏大，肺部结构性病变显著（病灶广泛、结构损毁），病情较重，多有并存症存在，多有继发真菌感染的诱因可查，确诊有赖于病原学检查。结论 结核性支扩合并真菌感染有增多趋向，且易于出现误诊漏诊，了解其临床特点可引起临床医师对其两病并存的认识，尤其是结核科的医师重视。
【关键词】 结核；支气管扩张；真菌；感染。【Abstract】Objective  To analyze the tuberculous bronchiectasis fungal infections in patients with clinical characteristics and misdiagnosis reasons, and in order to improve the understanding of the clinical manifestations of the two diseases coexist with timely processing. Methods  A retrospective analysis of 11 cases in the past five years in our hospital 232 patients admitted to the hospital because of hemoptysis tuberculous Bronchiectasis merger fungal infection data analysis. Results in 11 cases, seven cases of male and 4 female patients, age 13-69 years, mean 36.8 years, duration of 10 -20 years, an average of 3.25 years. The main symptoms are cough, sputum, hemoptysis 11 cases (100%), fever eight cases, accounting for 72.7%. Fungal infections of the main features of tuberculous bronchiectasis: history of tuberculosis long, older structural lesions of the lung was significantly (widely lesions, structural defects), severe illness, more than the presence of coexisting disorders, many secondary fungal infections incentives to be investigated, the diagnosis depends on pathogenic examination. Conclusion  tuberculous Bronchiectasis fungal infection there is a growing trend of, and prone to misdiagnosis, understanding of the clinical features of their understanding of the coexistence of the two diseases can cause clinicians, especially the TB family physicians emphasis on.【Key words】 tuberculosis; bronchiectasis; fungi; infection
结核性支气管扩张是由于肺结核引起支气管管壁组织结构破坏造成不可逆性扩张【1】，为支气管扩张的一个特殊临床类型，系肺结核常见并发症之一。结核性感染是继发性支气管扩张的重要原因，约有5%原发型肺结核患者合并不同程度的支气管扩张，浸润型肺结核可达56%，结核性胸膜炎为36%，而慢性纤维空洞型肺结核近乎100%【2】，多因肺结核多为慢性表现，早期多无症状或症状轻，无特异性，医师及患者缺乏认识及警惕；另外患者的依从性差及抗痨药的副作用存在，致使不规律的用药导致病程迁延均系结核性支扩的易发因素，加之来我院的肺结核患者大多病情重、病程长、年龄大反复住院，同时由于反复感染而长期使用多种广谱抗生素和激素，以及抗结核治疗导致结核性支气管扩张合并真菌感染的机会增加，且合并症如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能差等均给真菌感染制造条件。为能有效预防及减少真菌感染总结经验，对11例结核性支气管扩张合并真菌感染患者的临床资料进行分析。


1 临床资料
1.1一般资料 本文收集我院自2005-2010年1月共5年住院患者中因咯血入住232例患者，其中11例最终诊为结核性支气管扩张合并真菌感染，男7例，女4例，年龄最大69岁，年龄最小13岁，平均年龄36.8岁，住院时间25天到4个月。肺结核病程：20年-10个月，平均病程为3.25年，其中初治病例5例，复治病例6例；浸润型肺结核3例，慢性纤维空洞型肺结核6例，合并有胸膜炎的肺结核2例；合并有糖尿病3例，合并有慢性乙型肝炎1例，合并有慢性阻塞性肺疾病3例，合并有HIV1例；使用糖皮质激素4例，不规则用药治疗4例。结核性支气管扩张诊断均符合结核病学中支气管扩张的诊断标准和线索指征【3】。
1.2临床表现 11例均有咳嗽、咳脓痰、咯血，发热8例，其中体温＞38.5℃者6例，消瘦7例，胸痛5例，气促、乏力4例，体征：单侧局部呼吸音减低2例，单侧可闻及湿啰音6例，双侧可闻及湿啰音5例。诊断真菌感染前治疗 11例患者均给予抗结核，在病情进展后均给予抗感染治疗，使用两联或以上抗菌素抗感染治疗，最多一位反复更换累计使用抗生素多达5种，抗生素使用时间均已超过14天，最长达48天，治疗中为缓解患者高热等症状其中6例患不同程度上使用糖皮质激素，为泼尼松及地塞米松，因复治、耐药等使用复治方案治疗5例，初治方案治疗6例。
1.3真菌感染的判断：所有病例合并真菌感染诊断参照《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》【4】在抗结核治疗中均有好转，后原有症状加重，胸部X线片/CT检查出现新的病灶或原有病灶扩大却又不能用原发病加重来解释，在常规抗感染治疗后在严格漱口后给予留取晨起深咳出的痰液留于无菌标本瓶内送培养，3例三次均为白色念珠菌，4例经纤支镜防污毛刷取患侧对应支气管管口分泌物找到曲霉菌，1例脑脊液墨汁染色找到隐球菌，1例因病灶局限，行手术切除病灶治疗，病理证实为真菌感染，2例因疑为肺结核合并肺癌可能，给予肺穿刺活检，病理证实为真菌感染。


2 治疗与结果
11例中1例因查出HIV阳性，失访，1例因持续菌阳（结核菌）病灶相对局限，行外科手术治疗后（病理证实空洞内曲菌球存在），最终患者不能耐受，失访9月后，合并多器官脏器衰竭病逝。其余均在找到真菌感染证据后开始调整治疗：给于停用抗细菌治疗，其中合并隐球菌脑炎的1例在抗结核治疗同时给予氟康唑0.4（儿童 6mg/kg）静脉滴注，持续4周后，给予氟康唑0.2 口服，每日一次，持续半年。余患者在抗结核治疗同时给予氟康唑0.4（儿童 6mg/kg）静脉滴注，持续14天，调为氟康唑 口服 0.2，每日一次，持续4-6月。用药1周始患者发热、咳嗽、头痛、咯血等症状好转，于用药后的2周起每二周复查一次痰菌，持续1月后痰菌转阴，以上患者同时给予甘露聚糖肽增强免疫力治疗及谷胱甘肽常预防肝损伤治疗支持等综合治疗，期间监测血细胞、肝肾功及电解质变化，仅有1例出现谷丙转氨酶升高至90u/l，给予加强保肝治疗后转氨酶降正常。随访半年，患者病情稳定。


3讨论
真菌广泛存在于自然界中，可分条件致病性真菌和致病性真菌，条件致病性真菌分布于人的皮肤、粘膜等处，一般情况下不致病，当机体抵抗力降低、长期使用多种抗菌素或大量使用糖皮质激素时真菌生长，呼吸系统防御功能下降引起下呼吸道感染。肺部真菌感染在深部真菌感染中占达50%以上【5】，现真菌感染已为院内感染的重要部分，在临床中发病率较高，且有逐年上升的趋势【6】。肺结核是慢性疾病，病程长，伴有T淋巴细胞数量及功能减低，细胞免疫功能减低，且伴有气道粘膜受损，致其自我清除功能减低，，上呼吸道真菌易下行。另外，肺结核病灶渗出、增生、坏死病变反复进展及纤维化后收缩，以至于病变部位肺组织失去对胸腔负压牵拉的缓冲作用，并且肺内支气管正常结构遭受破坏，使相应受损的支气管受到牵拉而引起继发性支气管扩张。其特征常表现为近段支气管壁不规则，因牵拉扭曲变形、移位、聚拢。近端支气管扩张，远端支气管正常，或见狭窄、阻塞，小支气管不易充盈。给真菌的定植和生长提供了条件。结核性支气管扩张合并感染，临床治疗中不仅使用抗结核药还常合用抗菌素治疗，部分抗结核药具有广谱抗菌素的作用，加之合用的抗菌素，这样长期反复使用抗菌素则会导致菌群失调，出现大量真菌繁殖，同时也会损伤宿主粒细胞的吞噬功能及免疫功能。由于肺部真菌感染无特异性，其临床表现与肺结核、肺部细菌感染等相似，易于漏诊及误诊，特别是在抗结核、抗感染治疗中，大部分使用两种及以上等抗菌素，使用时间长（14天—48天）。当患者在抗结核、抗细菌治疗效果差时，糖皮质激素则成为退热等对症治疗多见的药物，糖皮质激素的使用、患者合并症存在（糖尿病、肝炎、HIV等）、卧床、吸氧等均给真菌生长提供了有力的环境。呼吸道标本分离出真菌菌株难以确定为定植菌或为侵袭性感染所致，且组织病理学的金标准获取困难，肺部影像资料缺乏特异性表现，致其临床确诊率较低，诊断延后。
分析本组11例患者特点，提示结核性支气管扩张合并真菌感染有下列特点：
（1）临床表现咳嗽、咳脓痰、咯血（100%）、发热（72.7%）、胸痛（45.5%）、气促（36.4%）多见，
（2）并存多种基础疾病如糖尿病、呼吸道疾病、肝炎、HIV感染等免疫功能低下的疾病。在规律的抗结核治疗中出现不能控制的肺部感染如发热、病灶范围增多、曾浓等应考虑有合并真菌感染可能。建议在肺结核防治中，尽可能的做到早发现早治疗及规律的治疗，减少结核性病变出现支气管扩张等肺结构性的改变，病原微生物定植制造条件，在抗结核治疗中加强预防：严格消毒、加强基础护理（口腔护理）、加强基础疾病的治疗（糖尿病控制血糖等）；合理选择使用抗菌素，减少糖皮质激素的使用，防治二重感染及院内感染；在抗结核治疗中加强个体化治疗及综合营养支持治疗，增强免疫力治疗，减少机会感染。对于疑似病例尽早行真菌培养等有诊断意义的检查，以便早发现、早治疗，以免发生漏诊误诊而延误治疗。
参考文献[1 ]张敦熔主编.现代结核病学[M ].北京：人民卫生出版社，2000:280.[2 ]唐神结 高文主编.临床结核病学[M ]第1版. 北京：人民卫生出版社,2011：627-628.[3 ]马玙,朱莉贞，潘毓萱主编.结核病学[M ]北京：人民卫生出版社,2006:347-351.[4 ]中华内科杂志编辑委员会. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J ].中华内科杂志，2006,45（8）：697-700.[5 ]任宇辉.70例肺结核合并真菌感染临床分析[J ].临床肺科杂志，2008,13（2）：145-147[6]章瑜.伏立康唑治疗血液病合并侵袭性真菌感染 38例[J ].实用医学杂志,2010，26（7）:1213-1215.