胆道金属支架在高位胆管肿瘤中的临床应用
2018年08月17日 8867人阅读 返回文章列表
胆道金属支架在高位胆管肿瘤中的临床应用
【摘要】：目的：探讨胆道金属支架治疗高位胆管癌的疗效。方法：回顾性分析56例因肝门部胆管癌行胆道金属支架置入治疗的患者临床资料(治疗组)并与56例仅单纯置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流(对照组)行随机对照研究,观察其疗效。结果：在肝功恢复和退黄和支架的通畅时间方面与对照组比较,生存时间和支架通畅时间均明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：胆道金属支架在高位胆管肿瘤中治疗能显著延长患者生存时间和支架通畅时间,是治疗胆管癌的有效方法。陕西省人民医院肝胆外科宋勇
【作者单位】： 西安交通大学第三附属医院肝胆科
【关键词】： 胆管癌 金属支架
胆管肿瘤最常见的临床表现为恶性胆管梗阻继发梗阻性黄疸及胆管炎等临床特征，特别对于高位胆管肿瘤，治疗较棘手，病死率高。由于胆道梗阻引起胆汁淤积继发肝功能不全，消化吸收功能减退等是加速恶性梗阻性黄疽死亡的主要原因，因此对不能手术完全根治性切除的梗阻性黄疸采用手术减瘤同时退黄治疗有重要临床意义。由于多数病人在就诊时已属晚期，手术切除率低，勉强切除手术风险大，术后并发症多。为提高这类患者的生存时间及生存质量对于高位胆管癌手术中在胆道放置内支架解除胆道梗阻性黄疸，作为一种姑息性治疗手段与外科传统手术比较，置入金属支架吻合口通畅率高，手术时间短。本院对56例无法完全手术切除高位恶性胆管梗阻患者行术中胆道放置内支架治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2006年1月至2011年4月，本院收治的恶性胆管梗阻患者156例，男97例，女59例，年龄46~82岁，平均(60.2±4.2)岁。临床表现为皮肤巩膜黄染，寒战发热，皮肤瘙痒，有不同程度的腹痛，血总胆红素升高(94.30~414μmol/L)，以直接胆红素为主(69.8~416μmol/L)等典型的胆道梗阻症状。经超声、CT或MRI、肿瘤标志物等检查明确梗阻部位及胆管扩张程度和范围，并对梗阻原因做出临床诊断。临床诊断分别为胆管癌92例，其中胆管高位梗阻56例。
1.2 方法 常规术前准备，先行胆管切除后，尽量切除病变部位胆管，但要留够胆肠吻合余地，如感觉胆管狭窄较严重者先行胆道扩张，选择合适的扩张器进行狭窄段扩张，扩张狭窄后，用推送导管将已经选择合适的胆道支架送至胆道合适部位，其两端均超过梗阻段1.5 cm，胆道内放置自膨式金属支架引流，再行常规胆肠吻合。术后24小时复查血清淀粉酶、白细胞，术后7天、14天复查肝功能。主要指标为:直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ谷氨酰转移酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP);并观察腹痛、体温变化，随访6~24个月。上腹痛复发或黄疸伴发热、血清总胆红素(TBIL)、红细胞增高等视为支架阻塞症状。随访胆道支架维持通畅时间和患者生存期。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效 56例患者中2例安装支架不成功，主要原因是肿瘤堵塞致导丝无法通过。安装成功率为96.4%。除2例放置失败外，置入胆道金属支架的54例术后黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒等症状减轻或消失。放置胆道金属支架2周后，黄疸消除率为96.6%，肝功能较术前显著改善。肝门部胆管癌金属支架治疗后总胆红素均较前改善，比单纯置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流临床效果好，见表1，2。
2.2 术后并发症及处理 置入胆道金属支架的56例中有22例(39.3%)术后出现并发症，其中6例术后2个月因肿瘤向支架内生长而致再次阻塞，通过重新置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流并冲洗后通畅；4例术后7个月后因肿瘤侵犯支架近端而致再次阻塞，通过经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)得以改善；6例术后曾出现发热、恶心、呕吐等症状，表现为急性胆管炎，用抗生素治疗后好转，3例急性胰腺炎，2例高淀粉酶血症。1例金属支架放置后出现上腹隐痛现象，均给予保守治疗后痊愈。
2.3 支架通畅性 金属支架放置术后半年阻塞6例，阻塞率为11.0%，，1年内阻塞共4例，2例为肿瘤生长阻塞了胆道或支架，另2例为胆泥和碎屑沉积。
表1 金属支架置入术前及术后2周肝功能情况比较(x-±s)
检测时间例数TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)γ-GT(U/L) ALP(U/L)
检测 例
时间 数 TBIL
(μmol/L) DBIL
(μmol/L) ALT
(U/L) AST
(U/L) γ-GT
(U/L) ALP
(U/L)
术前 5656 276.4±56.2 175.4±47.2 162.1±47.4 89.1±32.7 478.3±28.2 695.3±145.7
术后 56 79.8±36.2 68.9±31.2 67.3±34.8 45.4±19.2 162.5±67.6 264.5±95.6
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表2 患者行金属支架治疗前后和单纯PTCD 引流TBIL比较(μmol/L)
检测时间
肝门部
胆管癌 例数 TBIL(μmol/L)
金属支架 PTCD
疗前 56 276.4±56.2 283.5±49.7
治疗后 56 79.8±36.2 186.4±77.8
P值 <0.05 >0.05
2.4 随访与存活时间期 随访56例中3个月内死亡3例，6、12、18个月存活率分别达69.7%(39/56)、48.2%(27/56)及17.9%(10/56)，最长1例存活24个月。
3 讨 论
恶性梗阻黄疸是指由原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺、胆囊癌或肝癌压迫或其他部位癌肿淋巴结转移压迫胆道而引起的梗阻性黄疸[1]，表现为进行性加重的梗阻性黄疸，严重时致使肝功能受损明显，成淤胆性改变，慢性可导致淤胆性肝硬化。随着目前诊断水平和手术技术的进步，恶性胆道梗阻手术切除率已有明显提高，如肝门部肝管癌根治切除率已从以往的小于15%提高至35.8%[2]。但仍有许多患者就诊时已不能手术切除，为了减少黄疸，过去多采用PTCD外引流的方法，虽可达到减少黄疸的目的，但导管发生阻塞、脱落，难于长久保留，另外大量胆汁流失，易致水电解质平衡紊乱，消化功能低下，还易发生感染并发症。
近年来，新介入器材的开发和金属内支架的改进，使得金属内支架具有对胆道狭窄部位膨胀支撑力大、组织相容性好、不易堵塞、不易脱落以及置放灵活等优点[3-6]，放置胆道内支架为恶性胆道梗阻提供了一种有效姑息治疗方法[7]。胆道支架通过不能完全手术切除的病变部位扩张狭窄胆道，而不伤及肝门结构，建立了一个胆汁引流生理通道，且无引流管留置体外，减少了逆行感染的机会。国外有报道，胆道支架置入术的近期胆道出血发生率为2%，主要是肿瘤坏死所致，术后感染发生率为5%。远期并发症主要是黄疸复发、胆道出血，主要原因是肿瘤生长，阻塞支架所致[8]。为了最大限度地减少胆管炎的发生应加强抗炎治疗，并于术前3天给予预防性使用抗生素，术前行肠道准备，术后及时行胃肠减压并给予通里攻下中药，尽快解除腹胀，以减少十二指肠-胆管反流的发生[9]。
目前恶性胆道梗阻患者支架置入后再梗阻仍影响远期疗效。金属支架堵塞主要由于肿瘤组织从网眼长入或从支架两端长入，亦可由于支架长期放置，发生胆泥淤积。金属支架系永久置入，时间长，故发生堵塞的比例反而高，文献中[10]有2例胆管癌3个月后出现肿瘤组织侵入支架，导致堵塞，发生率7.69%，新型附膜支架的应用，可望逐步解决这一难题，延长患者生命。胆泥沉积和血凝块引起堵塞可采用胆道留置管或“T”管冲洗来解决。预防肿块向两端生长引起堵塞，置管时支架两端要超过肿块10～20mm。国内有报道金属支架平均通畅期为300d 。
单纯胆道金属支架置入解决了胆道通畅问题，但对肿瘤本身无治疗作用，随着肿瘤生长，肿瘤可经支架两端或网眼长入胆道，使胆道再次狭窄梗阻。为延长胆道通畅时间，延长患者生存期，我们采用在胆道支架置入的基础上结合区域动脉灌注化疗或栓塞，使一定时间内肿瘤内部药物浓度达到全身化疗药物的6～8 倍，抑制肿瘤生长，进一步减少支架再阻塞发生率，延长病人生存期。总之，胆管金属支架置入术是一种较好的姑息性解除胆管恶性梗阻的方法，适用于无法根治的恶性胆道梗阻，可持续有效的控制黄疸，具有安全可靠、疗效好、通畅期长、并发症少等优点，结合肿瘤区域化疗可进一步提高疗效。刘福全等[11]报道135例胆道恶性肿瘤中减黄后行动脉内化疗或化疗栓塞术的87例患者生存率明显高于单纯应用支架减黄的48例。因此，对于恶性梗阻，若患者情况可以，为了延长患者生存期，还应配合化疗和免疫支持治疗。根据我们的临床经验单纯胆道金属支架置入术后常规加用利胆药物可以保证短期内支架的通畅率，有效减少了胆泥的沉积。胆道支架置入术与其它技术的联合应用仍值得学者行进一步研究。
综上所述，内镜下金属支架治疗是安全有效解除恶性胆道梗阻的微创方法，对中晚期恶性胆道梗阻患者基本上可替代姑息性胆道手术，且创伤性小，方便、经济、安全，在条件及技术、器械许可的情况下值得推广应用。
参考文献:
[1] Oran NT， Oran I， Memis A. Management of patients with malignant obstructive jundice. Nursing perspective from the interventional radiology room[J].Cancer Nurs，2000，23(2):128-133.
[2] Chahal P， Baron TH. Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma[J].Curr Opin Gastroenterol，2006，22(5):551-560.
[3] Srikureja W， Chang KJ. Endoscopic palliation of pancreatic adenocarcinoma [J].Curr Opin Gastroenterol，2005，2 1(5):601-605.
[4] Hammarstr m LE.Endobiliary stents for palliation in patients with malignant obstructive jaundice[J].J Clin Gastroenterol，2005，39(5):413-421.
[5] 黄强，王成，谷新珠.经内镜胆道支架置放治疗胆道恶性梗阻性疾病[J].中国内镜杂志，2002，8(10):36-37.
[6] 赵平伟，李亚刚.镍钛形状记忆合金胆道内支架在胆道狭窄中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(8):510-511.
[7] Shim CS，Lee YH.Prelininary results of a new covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction[J].Endoscopy，
[8] Sakai Y， Tsuyuguchi T， Ishihara T， et al.Cholangiopancreatography troubleshooting: the usefulness of endoscopic retrieval of migrated biliary and pancreatic stents [J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8(6):632-637.
[9] 王庆，秦明放，勾承月，等.经内镜胆道支架置入术姑息性治疗肝门部胆管癌的临床应用[J].中国内镜杂志，2008，14(2):1002-1005.
[10] 姚时春，杨俊文，马升高，等.经内镜胆道支架置入治疗胆道疾病的价值探讨[J].中国内镜杂志，2008，14(4):531-534.
[11] 刘福全，岳振东，冯铁红，等.胆道支架置入术治疗胆道恶性梗阻[J].中国肿瘤临床，2004，31(2):86-88.
【摘要】：目的：探讨胆道金属支架治疗高位胆管癌的疗效。方法：回顾性分析56例因肝门部胆管癌行胆道金属支架置入治疗的患者临床资料(治疗组)并与56例仅单纯置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流(对照组)行随机对照研究,观察其疗效。结果：在肝功恢复和退黄和支架的通畅时间方面与对照组比较,生存时间和支架通畅时间均明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：胆道金属支架在高位胆管肿瘤中治疗能显著延长患者生存时间和支架通畅时间,是治疗胆管癌的有效方法。陕西省人民医院肝胆外科宋勇
【作者单位】： 西安交通大学第三附属医院肝胆科
【关键词】： 胆管癌 金属支架
胆管肿瘤最常见的临床表现为恶性胆管梗阻继发梗阻性黄疸及胆管炎等临床特征，特别对于高位胆管肿瘤，治疗较棘手，病死率高。由于胆道梗阻引起胆汁淤积继发肝功能不全，消化吸收功能减退等是加速恶性梗阻性黄疽死亡的主要原因，因此对不能手术完全根治性切除的梗阻性黄疸采用手术减瘤同时退黄治疗有重要临床意义。由于多数病人在就诊时已属晚期，手术切除率低，勉强切除手术风险大，术后并发症多。为提高这类患者的生存时间及生存质量对于高位胆管癌手术中在胆道放置内支架解除胆道梗阻性黄疸，作为一种姑息性治疗手段与外科传统手术比较，置入金属支架吻合口通畅率高，手术时间短。本院对56例无法完全手术切除高位恶性胆管梗阻患者行术中胆道放置内支架治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2006年1月至2011年4月，本院收治的恶性胆管梗阻患者156例，男97例，女59例，年龄46~82岁，平均(60.2±4.2)岁。临床表现为皮肤巩膜黄染，寒战发热，皮肤瘙痒，有不同程度的腹痛，血总胆红素升高(94.30~414μmol/L)，以直接胆红素为主(69.8~416μmol/L)等典型的胆道梗阻症状。经超声、CT或MRI、肿瘤标志物等检查明确梗阻部位及胆管扩张程度和范围，并对梗阻原因做出临床诊断。临床诊断分别为胆管癌92例，其中胆管高位梗阻56例。
1.2 方法 常规术前准备，先行胆管切除后，尽量切除病变部位胆管，但要留够胆肠吻合余地，如感觉胆管狭窄较严重者先行胆道扩张，选择合适的扩张器进行狭窄段扩张，扩张狭窄后，用推送导管将已经选择合适的胆道支架送至胆道合适部位，其两端均超过梗阻段1.5 cm，胆道内放置自膨式金属支架引流，再行常规胆肠吻合。术后24小时复查血清淀粉酶、白细胞，术后7天、14天复查肝功能。主要指标为:直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ谷氨酰转移酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP);并观察腹痛、体温变化，随访6~24个月。上腹痛复发或黄疸伴发热、血清总胆红素(TBIL)、红细胞增高等视为支架阻塞症状。随访胆道支架维持通畅时间和患者生存期。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效 56例患者中2例安装支架不成功，主要原因是肿瘤堵塞致导丝无法通过。安装成功率为96.4%。除2例放置失败外，置入胆道金属支架的54例术后黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒等症状减轻或消失。放置胆道金属支架2周后，黄疸消除率为96.6%，肝功能较术前显著改善。肝门部胆管癌金属支架治疗后总胆红素均较前改善，比单纯置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流临床效果好，见表1，2。
2.2 术后并发症及处理 置入胆道金属支架的56例中有22例(39.3%)术后出现并发症，其中6例术后2个月因肿瘤向支架内生长而致再次阻塞，通过重新置入经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)引流并冲洗后通畅；4例术后7个月后因肿瘤侵犯支架近端而致再次阻塞，通过经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)得以改善；6例术后曾出现发热、恶心、呕吐等症状，表现为急性胆管炎，用抗生素治疗后好转，3例急性胰腺炎，2例高淀粉酶血症。1例金属支架放置后出现上腹隐痛现象，均给予保守治疗后痊愈。
2.3 支架通畅性 金属支架放置术后半年阻塞6例，阻塞率为11.0%，，1年内阻塞共4例，2例为肿瘤生长阻塞了胆道或支架，另2例为胆泥和碎屑沉积。
表1 金属支架置入术前及术后2周肝功能情况比较(x-±s)
检测时间例数TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)γ-GT(U/L) ALP(U/L)
检测 例
时间 数 TBIL
(μmol/L) DBIL
(μmol/L) ALT
(U/L) AST
(U/L) γ-GT
(U/L) ALP
(U/L)
术前 5656 276.4±56.2 175.4±47.2 162.1±47.4 89.1±32.7 478.3±28.2 695.3±145.7
术后 56 79.8±36.2 68.9±31.2 67.3±34.8 45.4±19.2 162.5±67.6 264.5±95.6
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表2 患者行金属支架治疗前后和单纯PTCD 引流TBIL比较(μmol/L)
检测时间
肝门部
胆管癌 例数 TBIL(μmol/L)
金属支架 PTCD
疗前 56 276.4±56.2 283.5±49.7
治疗后 56 79.8±36.2 186.4±77.8
P值 <0.05 >0.05
2.4 随访与存活时间期 随访56例中3个月内死亡3例，6、12、18个月存活率分别达69.7%(39/56)、48.2%(27/56)及17.9%(10/56)，最长1例存活24个月。
3 讨 论
恶性梗阻黄疸是指由原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺、胆囊癌或肝癌压迫或其他部位癌肿淋巴结转移压迫胆道而引起的梗阻性黄疸[1]，表现为进行性加重的梗阻性黄疸，严重时致使肝功能受损明显，成淤胆性改变，慢性可导致淤胆性肝硬化。随着目前诊断水平和手术技术的进步，恶性胆道梗阻手术切除率已有明显提高，如肝门部肝管癌根治切除率已从以往的小于15%提高至35.8%[2]。但仍有许多患者就诊时已不能手术切除，为了减少黄疸，过去多采用PTCD外引流的方法，虽可达到减少黄疸的目的，但导管发生阻塞、脱落，难于长久保留，另外大量胆汁流失，易致水电解质平衡紊乱，消化功能低下，还易发生感染并发症。
近年来，新介入器材的开发和金属内支架的改进，使得金属内支架具有对胆道狭窄部位膨胀支撑力大、组织相容性好、不易堵塞、不易脱落以及置放灵活等优点[3-6]，放置胆道内支架为恶性胆道梗阻提供了一种有效姑息治疗方法[7]。胆道支架通过不能完全手术切除的病变部位扩张狭窄胆道，而不伤及肝门结构，建立了一个胆汁引流生理通道，且无引流管留置体外，减少了逆行感染的机会。国外有报道，胆道支架置入术的近期胆道出血发生率为2%，主要是肿瘤坏死所致，术后感染发生率为5%。远期并发症主要是黄疸复发、胆道出血，主要原因是肿瘤生长，阻塞支架所致[8]。为了最大限度地减少胆管炎的发生应加强抗炎治疗，并于术前3天给予预防性使用抗生素，术前行肠道准备，术后及时行胃肠减压并给予通里攻下中药，尽快解除腹胀，以减少十二指肠-胆管反流的发生[9]。
目前恶性胆道梗阻患者支架置入后再梗阻仍影响远期疗效。金属支架堵塞主要由于肿瘤组织从网眼长入或从支架两端长入，亦可由于支架长期放置，发生胆泥淤积。金属支架系永久置入，时间长，故发生堵塞的比例反而高，文献中[10]有2例胆管癌3个月后出现肿瘤组织侵入支架，导致堵塞，发生率7.69%，新型附膜支架的应用，可望逐步解决这一难题，延长患者生命。胆泥沉积和血凝块引起堵塞可采用胆道留置管或“T”管冲洗来解决。预防肿块向两端生长引起堵塞，置管时支架两端要超过肿块10～20mm。国内有报道金属支架平均通畅期为300d 。
单纯胆道金属支架置入解决了胆道通畅问题，但对肿瘤本身无治疗作用，随着肿瘤生长，肿瘤可经支架两端或网眼长入胆道，使胆道再次狭窄梗阻。为延长胆道通畅时间，延长患者生存期，我们采用在胆道支架置入的基础上结合区域动脉灌注化疗或栓塞，使一定时间内肿瘤内部药物浓度达到全身化疗药物的6～8 倍，抑制肿瘤生长，进一步减少支架再阻塞发生率，延长病人生存期。总之，胆管金属支架置入术是一种较好的姑息性解除胆管恶性梗阻的方法，适用于无法根治的恶性胆道梗阻，可持续有效的控制黄疸，具有安全可靠、疗效好、通畅期长、并发症少等优点，结合肿瘤区域化疗可进一步提高疗效。刘福全等[11]报道135例胆道恶性肿瘤中减黄后行动脉内化疗或化疗栓塞术的87例患者生存率明显高于单纯应用支架减黄的48例。因此，对于恶性梗阻，若患者情况可以，为了延长患者生存期，还应配合化疗和免疫支持治疗。根据我们的临床经验单纯胆道金属支架置入术后常规加用利胆药物可以保证短期内支架的通畅率，有效减少了胆泥的沉积。胆道支架置入术与其它技术的联合应用仍值得学者行进一步研究。
综上所述，内镜下金属支架治疗是安全有效解除恶性胆道梗阻的微创方法，对中晚期恶性胆道梗阻患者基本上可替代姑息性胆道手术，且创伤性小，方便、经济、安全，在条件及技术、器械许可的情况下值得推广应用。
参考文献:
[1] Oran NT， Oran I， Memis A. Management of patients with malignant obstructive jundice. Nursing perspective from the interventional radiology room[J].Cancer Nurs，2000，23(2):128-133.
[2] Chahal P， Baron TH. Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma[J].Curr Opin Gastroenterol，2006，22(5):551-560.
[3] Srikureja W， Chang KJ. Endoscopic palliation of pancreatic adenocarcinoma [J].Curr Opin Gastroenterol，2005，2 1(5):601-605.
[4] Hammarstr m LE.Endobiliary stents for palliation in patients with malignant obstructive jaundice[J].J Clin Gastroenterol，2005，39(5):413-421.
[5] 黄强，王成，谷新珠.经内镜胆道支架置放治疗胆道恶性梗阻性疾病[J].中国内镜杂志，2002，8(10):36-37.
[6] 赵平伟，李亚刚.镍钛形状记忆合金胆道内支架在胆道狭窄中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(8):510-511.
[7] Shim CS，Lee YH.Prelininary results of a new covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction[J].Endoscopy，
[8] Sakai Y， Tsuyuguchi T， Ishihara T， et al.Cholangiopancreatography troubleshooting: the usefulness of endoscopic retrieval of migrated biliary and pancreatic stents [J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8(6):632-637.
[9] 王庆，秦明放，勾承月，等.经内镜胆道支架置入术姑息性治疗肝门部胆管癌的临床应用[J].中国内镜杂志，2008，14(2):1002-1005.
[10] 姚时春，杨俊文，马升高，等.经内镜胆道支架置入治疗胆道疾病的价值探讨[J].中国内镜杂志，2008，14(4):531-534.
[11] 刘福全，岳振东，冯铁红，等.胆道支架置入术治疗胆道恶性梗阻[J].中国肿瘤临床，2004，31(2):86-88.
浙公网安备
33010902000463号
