哪些不孕夫妇在试管治疗前需要做糖耐量(OGTT)的检查？

(一)高血糖对生育的影响

高血糖影响卵子和精子的数量和质量，降低胚胎的发育和种植潜能，导致胚胎发育异常和畸形。夫妇任何一方患糖尿病都与生育力下降有关，表现为成功妊娠的时间延长。其机制包括女方月经不调、生育期缩短(初潮延迟及绝经提前)、血糖控制不良伴并发症、高雄激素血症和多囊卵巢综合征（PCOS）、自身免疫性疾病(桥本氏甲状腺炎及抗卵巢抗体)及性功能异常。还有研究表明男方糖尿病雄激素水平降低，影响精液参数和畸形率，精子DNA碎片增加，辅助生殖治疗后临床妊娠率下降，流产率升高。上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科陈淼鑫

糖尿病妊娠后并发症多，包括自然流产，早产，妊娠期高血压，巨大儿，肩难产及产伤，剖宫产率高，围产期死亡率增加，胎儿畸形和新生儿低血糖，黄疸，ICU治疗等。

(二)糖尿病发展的几个阶段

正常血糖→胰岛素抵抗→空腹血糖受损或糖耐量受损→无症状的2型糖尿病→有症状的2型糖尿病。诊断标准见表1。

表1糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年）

糖代谢分类

空腹血糖（mmol/L）

2小时血糖（mmol/L）

正常血糖

＜6.1

＜7.8

空腹血糖受损

6.1～＜7

＜7.8

糖耐量受损

＜7

7.8～＜11.1

糖尿病

≥7

≥11.1

(三)我国２型糖尿病的流行病学

近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。2007-2008年，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）的组织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后，估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万,而糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）的患病率为15.5%。2010年，中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白(HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。

(四)我国糖尿病的流行情况具有以下特点

1)在我国患病人群中，以２型糖尿病为主,占90%以上，１型糖尿病约占5%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠期糖尿病的患病率接近5%。

2)糖尿病患病率与经济发达程度有关：发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。

3)未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）。

4)男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。

5)表型特点：我国２型糖尿病患者的平均体质指数（BMI）约为25 kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过3O kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。

6)近年来20岁以下的人群中２型糖尿病患病率显著增加。

7)糖尿病合并心脑血管疾病常见。

(五)成年人中的糖尿病高危人群

对糖尿病高危人群进行筛查，有助于早期发现糖尿病和糖尿病前期病变。

成年人中的糖尿病高危人群是指在>18岁成年人中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

1)年龄≥40岁；

2)有糖调节受损史，是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的糖耐量减低患者进展为２型糖尿病；

3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和／或中心型肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）；

4)静坐生活方式；

5)一级亲属中有２型糖尿病家族史；

6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；

7)高血压［收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg］，或正在接受降压治疗；

8)血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L、甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗；

9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

10)有一过性类固醇糖尿病病史者；

11)多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

12)长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。

(六)试管治疗前糖尿病的预处理

为了降低先天性畸形的风险，提供孕前咨询，强调在安全的情况下血糖尽量控制到正常范围的重要性，如HbA1c＜6.5%。

建议病人在血糖控制前采取有效的避孕措施直到开始备孕。

有1型或2型糖尿病的患者孕前或孕期要咨询发生糖尿病眼底病变的风险。建议在孕前或孕早期做眼底检查，之后根据病情每3个月检查一次直到产后一年。

(七)小结

1.高血糖对生育能力，胚胎发育及围产期结局均有不良影响。

2.目前我国约25%的人群有糖尿病或为糖尿病前期。

3.未诊断的糖尿病比例高。

4.在新诊断的糖尿病患者中，空腹血糖正常者约占50%。

5.男性和低教育水平是糖尿病的易患因素。

6.糖尿病的高危人群应行OGTT检查明确有无高血糖。

7.男方因素如精液参数异常及性功能异常，并有糖尿病高危因素者应行OGTT检查。

8.超重的PCOS患者在行IVF治疗前应行OGTT检查。

9.反复种植失败和流产患者应行OGTT检查。

10.有糖代谢异常的患者行试管治疗前要控制好血糖。

参考文献：

•中华糖尿病杂志，2014,6(7):447-498

•Hum Reprod Update.2018 Jan 1;24(1):86-105.

•HumReprod.2016 Oct;31(10):2369-76

•Diabetes Care 2016 Jan;39(Supplement 1):S94-S98

•Diabetologia.2011 Mar;54(3):516-22.

•Women's Health(2009)5(6),701–707