肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折的外科治疗

肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折的外科治疗
Surgical management of fractures of the coronoid process with posterior dislocation of the elbow joint.
广州中医药大学附属广东省中医院骨科 510100
许树柴 卢颂华 陈伯健 程志安 周英祝 林定坤广东省中医院骨科许树柴
［摘要］ 目的 探讨对肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折的治疗方法。方法 总结2000年3月～2008年5月对11例肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折患者的治疗经验，根据骨折类型分别采用不同入路的手术方式对10例患者进行治疗，术后配合早期功能锻炼。结果 所有手术患者随访8～24个月，根据HSS评分标准，优6例，良2例，一般2例，无较严重肘关节并发症发生。结论 选择恰当的手术入路和早期功能锻炼是提高该类骨折效果的关键。

［Abstract］ Objective To investigate the management and clinical effect on fractures of the coronoid process of the ulna with posterior dislocation of the elbow joint. Methods From March 2000 to May 2008,analyses were done on 11 cases of fractures of the coronoid process of the ulna with posterior dislocation of the elbow joint. Operations with the earlier period functional exercise were adopted on 10 cases according to different fractures. Results Follow-ups of 8 to 24 months in all patients proved that no complications of the elbow joint occurred in the group. According to HSS evaluation, 6 cases were excellent, 2 good, and 2 fair. Conclusion A reasonable surgical approach and earlier period functional exercise are essential to good treatment of this kind of fractures.
[key words] Dislocation of the elbow joint， Fracture of the coronoid process of the ulna，
Clinical study
肘关节后脱位或后外侧脱位约占整个肘关节脱位的80％，往往合并有肘部或邻近部位的骨折或其它损伤；尺骨冠状突骨折系关节内骨折，单纯尺骨冠状突骨折较为少见，临床上常常合并肘关节后脱位、桡骨小头骨折或其他损伤。我院自2000年3月～2008年5月共收治肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折患者11例，除1例行保守治疗外，对其余10例患者根据骨折类型分别采用不同的手术入路及内固定术式治疗，术后配合早期主动功能锻炼，取得了满意的疗效，特报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组10例手术，男性7例，女性3例；年龄在22－50岁之间，平均年龄31.5岁；病因从高处坠下伤8例；摩托车伤2例。合并伤：合并橈骨小头粉碎性骨折4例，3例合并肱骨远端骨折；合并孟氏骨折1例；尺骨冠状突骨折按Regan – morry[1] 分类，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。
二、手术方法
臂丛麻醉下手法复位，对单纯冠状突骨折患者，选择内侧或者前内侧入路，分离并保护尺神经或者肌间隙劈开屈肌群；对合并橈骨小头或橈骨颈骨折者，选择肘外侧入路，注意避免损伤邻近的橈神经深支。切开关节囊后（多数患者环状韧带已破裂，部分病例稍分离即可见肘关节前方关节囊破裂），清除关节内积血，直视下充分显露尺骨冠状突，试行复位满意后，自肘背侧鹰嘴远端4～5cm处斜向冠状突顶端依次钻入2枚Ф1.5mm带孔克氏针，将钢丝或者强力不可吸收缝线“U”形兜住骨块后沿骨隧道抽出，做肘关节屈伸活动并拉紧钢丝或者强力1#或者2#不可吸收缝合线，将两端结扎于鹰嘴背侧皮下。如果骨折块质量较佳，对Ⅱ型骨折患者，可辅以微型螺钉固定；对Ⅲ型骨折患者，则可由后方使用空心拉力螺钉对冠状突骨折进行直接固定或者缝线隧道固定。
三、术后处理
所有患者术后均予以屈肘位石膏托外固定，合并橈骨小头骨折者，外固定约3周左右；单纯冠状突骨折者，石膏托外固定5～7天后，即可在医生监督指导及肘关节支具保护下行早期功能锻炼。８－１２周后骨折愈合可局麻下经皮取出钢丝,缝线可不处理或者局麻取出线结。
结 果
本组患者均得到随访，随访时间8～24个月，平均14个月。
肘关节功能评定标准按HSS（美国特种外科医院）100分表评分法［2］，即疼痛50分；功能活动50分，其中活动30分，持久性8分，整体使用情况12分。多数患者术后8～10周即可恢复上肢轻度体力活动，3月后按上述标准评价患肢功能恢复程度：优秀（90～100分）6例，良好（80～89分）2例，一般（70～79分）2例，较差（60～69分） 0例。１例伴有桡骨小头骨折行内固定病人４周后可见０.６＊０.８cm异位骨化，连续观察１８月，未见增大或吸收，伸１５º－曲１３５º。
讨 论
肘关节脱位好发生于青少年，发病高峰年龄为5～25岁。肘关节脱位约占人关节脱位的20％。在肘关节脱位的病例中约有10～15％的患者合并尺骨冠状突骨折，冠状突在解剖学上的作用不容忽视，它主要提供了前关节囊的中央部分及内侧副韧带前面的支持点，对维持肘关节的稳定具有重要作用，若诊断或治疗不当，可导致肘关节脱位的并发症发生，如习惯性肘关节脱位，肘关节僵硬、屈伸功能受限，创伤性关节炎，肘关节不稳定，尺神经炎，异位骨化等。
早在八十年代，Regan 与 morry分型,Ⅰ型：冠状突顶点撕脱；Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折；Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折，并认识到尺骨冠状突对维持肘关节稳定性的重要作用。过去对该类骨折的治疗多采用保守治疗方法，肘关节后脱位闭合整复成功后极度屈肘位外固定3～4周，较少采用手术复位治疗。
目前,临床报道手术治疗可以修复肘关节周围软组织损伤，大大减少并发症。从我们手术中证实，该类损伤多合并内外侧副韧带撕脱，而前关节囊及肱二头肌撕裂极常见，因此对该类损伤患者有必要行手术治疗，以创造有利于患者肘关节功能恢复的解剖学基础。
在所有肘关节脱位病例中，5～10％的患者合并有橈骨小头骨折。肘关节脱位的外科手术方式变化多端，如Milck放置一块胫骨骨块到冠状突顶点，阻挡其脱位；Reichenheim通过在尺骨近端冠状突部位向背侧钻孔使肱二头肌腱附着点移位来防止肘关节脱位；Kapel则采用从鹰嘴远端钻孔穿出韧带的方法修复缺损。闭合复位后外固定时间如超过4周以上，今后不可避免造成肘关节僵硬，所以肘关节脱位的治疗观念有所改变：手术可以达到骨折达到良好的复位及固定，同时韧带及关节囊等也得到早期精确修复，为恢复肘关节的稳定性奠定基础。特别是一种特制铰链式的外固定器的术后应用，使一些极具挑战性的病例恢复优良［3］。肘关节后脱位合并橈骨小头骨折治疗之预后比单纯橈骨小头骨折差得多，对于年轻病例，目前倾向于固定橈骨头骨折并重建外侧韧带结构，这样可为外侧提供足够的稳定性，有助于保存复位效果及早期活动锻炼，单纯为简化手术而作橈骨小头切除术将不利于肘关节稳定。如果术中橈骨小头保留困难确需切除，需在术中作外侧翻试验，若有内侧副韧带严重损伤，则需一期作修补术［4］。
我们在对肘关节后脱位并尺骨冠状突患者的诊治中总结以下几点体会：①凡移位明显或手法复位失败的II～Ⅲ型骨折均建议行手术治疗；②强调根据骨折类型分别采用不同的手术入路及内固定术式，注意尺神经及桡神经深支的保护；③肥胖病例及视野不清、操作不便者可用骨凿或电锯劈下肱骨内、外上髁，则可充分暴露尺骨冠状突，术毕再以克氏针张力带或拉力螺钉复位固定；对于单纯的肘关节后脱位并冠状突骨折II-III度的病人,手术入路可选择前内侧入路,不必截骨帮助显露,手术创伤小［5］;④该类型骨折多合并软组织损伤，术中注意关节囊及内外侧韧带的修补，以加强肘关节的稳定；⑤严重的复合肘关节损伤病例在支具的保护下早期行患肘自主功能锻炼，避免肘关节术后关节僵硬或者内固定松动的发生。

参考文献
1 Regan,W.; Morry,B. Fractures of the coronoid process of the ulna.J Bone Joint Surg，1989，71A:1348－1354.
2刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准. 第1版.清华大学出版，2002.205－206.
3 McKee,M.D.; King,G.; Patterson,S.; The compass elbow hinge for complex, acute elbow instability. In; proceedings of the Canadian orthopaedic Association, Quebec city, Canada, 1996，5：25－29.
4 Bruce D,Browner,MD.; Jesse B.Jupiter,MD.; Alan M.Levine,MD; et. Skeletal trauma. 2nd Edition, Harcourt publishers Limited, Authorized Reprinting by Science Press.2001，1474－1482.
5 David Ring,Job N. Doornberg.Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process. J Bone Joint Surg，2007，89A(Supplement 2):267－284.