指南速递：欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）妊娠期急性腹痛和盆腔痛影像学检查建议（三）

原文信息：

Masselli G, Derchi L, McHugo J, Rockall A, Vock P, Weston M, Spencer J; ESUR Female Pelvic Imaging Subcommittee. Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: ESUR recommendations. Eur Radiol. 2013 Dec;23(12):3485-500.

妊娠期腹痛的原因

❖ 第一部分：产科原因

1、胎盘早剥

胎盘早剥是指正常植入的胎盘过早分离，据报道围产儿死亡率和发病率高达10-25%；当孕妇有阴道出血或腹痛或两者兼有，有外伤史或其他原因不明的早产史时应怀疑胎盘早剥。胎盘早剥的超声表现是在子宫肌层和绒毛膜、胎盘后部或前部之间存在血肿。超声诊断早剥的总体表现较差，25-50%的血肿（主要是胎盘后血肿）未被发现，这可能是因为近期出血的回声结构与邻近胎盘的回声结构相似，也可能是因为血肿体积小，因为大多数慢性胎盘早剥形成的血栓可通过子宫颈排出，胎盘早剥最重要的超声诊断标准（敏感性80%，特异性92%）是胎盘前/后集合的检测，羊膜下或羊膜内边缘血肿的证据，胎盘厚度增加（>5cm）和绒毛膜板的胶状运动。绒毛膜板，必须记住，由于超声检测到的病变相对较大（因此也很严重），超声诊断的早剥具有更高的发病率和死亡率。

磁共振成像对胎盘早剥的诊断是准确的，使用弥散加权（dw）序列，磁共振的敏感性和特异性可达到100%；使用t1加权序列可获得可比结果，而t2加权和平衡梯度回波序列显示的可靠性较低。磁共振成像（MRI）根据甲烷血红蛋白的顺磁效应确定出血时间的能力可能有助于鉴别超急性期的早剥，其有急性出血的迹象，易于进展到更高的临床分级，可能出现胎儿窘迫或母亲失代偿。据报道，由于观察者之间的一致性非常好，包括在非专家读者中，诊断宫内血栓不需要进行产科MRI方面的专门培训。在接受CT检查的创伤患者中，对胎盘的系统评估排除早剥，报告的敏感性为100%；但是，通过了解正常胎盘的外观，特异性大大提高，在没有特殊训练的情况下特异性则大大降低。

2、胎盘粘连性疾病

胎盘粘连性疾病（PAD）包括不同程度的异常粘连胎盘，胎盘绒毛附着于子宫肌层（粘连），侵入子宫肌层（植入），或穿透子宫浆膜（穿透性）。PAD的总发病率为2000例妊娠中有1例，其发生率快速增长的主要原因是剖宫产率和其他子宫手术率的上升。

使用超声时，胎盘内有腔隙是PAD最有预测性的超声征象（敏感性79%，阳性预测值92%）；其他证据包括低回声胎盘子宫内膜界面的丧失，子宫浆膜和膀胱间高回声界面的变薄或破裂，以及局灶性外生肿块的存在。多普勒，无论是2D还是3D，都提高了超声鉴别正常基底膜血管和通过子宫肌层的血管的准确性，显示了涉及整个子宫浆膜/膀胱交界处的许多相干血管，检测了血管增生，不可分离的子叶和绒毛间循环，混乱的分枝和迂回血管的证据。

一些研究比较了超声和磁共振在PAD检测中的准确性和有效性。最近的两项比较研究表明超声和MRI具有可比性：在第一项研究中，32名妇女中有15名有胎盘粘连（超声和MRI的敏感性分别为93%和80%，特异性分别为71%和65%）；在第二项研究中，50名妇女中有12名有胎盘粘连，MRI和多普勒检查结果无差异（P=0.74）。MRI对胎盘粘连的浸润深度有较好的诊断价值（p<0.001）。

许多作者建议采用两阶段的方法来优化诊断结果，首先对有临床危险因素的患者进行超声检查，然后对可疑病例进行磁共振成像，特别是对后位胎盘患者和之前的肌瘤切除术患者。其他作者认为，磁共振成像可以更好地确定胎盘异常的区域，评估浸润程度，最终改变手术方式，应常规使用。

3、子宫破裂

子宫破裂（随着子宫层完全分离，羊膜囊破裂，内容物和胎儿部分外渗进入腹腔）最常见的原因是剖腹产疤痕裂开或与完整子宫的创伤有关；否则完整的子宫很少破裂。当子宫破裂发生在产时，腹-盆超声显示巨大的空子宫，与子宫撕裂、腹腔内胎儿和胎盘相对应的前低/无刺激线和腹腔积液增加。超声可能有助于选择剖宫产术后阴道分娩的安全试验（VBAC）；子宫疤痕破裂可通过观察小于3.5 mm的子宫下段厚度或小于2.0 mm的低回声肌层来预测。MRI可以清楚地显示子宫内膜；因此，它有助于在超声证据不明确的患者中诊断产前子宫破裂，显示撕裂本身和其他子宫壁缺陷，包括子宫裂开（保留上覆腹膜和内胎膜的子宫肌层分离）和子宫囊状物（子宫壁因子宫肌层功能减弱而膨胀）。

❖ 第二部分：妇科原因

妊娠期间疼痛的常见妇科原因包括附件包块的并发症，这些附件包块要么是预先存在的，在妊娠期间发生并发症，例如由于妊娠子宫移位引起的扭转，或由妊娠引起的新生理附件包块。卵巢包块和活动性子宫肌瘤在妊娠期扭转的发生率较高。

1、附件包块

附件包块见于1-2%的孕妇，可能因出血或扭转而出现急性腹痛。大多数肿块可以通过超声准确评估，在T1加权序列上显示出高信号强度，在脂肪抑制上没有信号丢失。它可以通过显示其柄、一条组织带以及连接肿块和子宫的相关桥接血管来识别外生/有蒂平滑肌瘤。

2、卵巢扭转

卵巢扭转是卵巢良性病变最严重的并发症，在800例妊娠中发生1例。扭转可以在怀孕期间的任何时候发生，但在怀孕6到14周时发生率最高。它可能发生在正常的卵巢中，主要在右侧。

结合灰阶超声和彩色多普勒是诊断卵巢扭转的首选影像学技术。任何有卵巢肿块并有严重疼痛的孕妇都应该怀疑这一点。如果在怀孕早期发现的肿块的大小或外观发生了变化，这种可能性就会增加。其他发现包括扭曲的血管蒂、盆腔积液和损伤内血流减少或消失。当扭转程度较低且仅导致卵巢静脉阻塞时，或当保留卵巢双重供血的一个蒂时，可检测到动脉波形。动脉波形式可能是高阻抗，然后减弱，然后消失。

MRI检查应在超声未能确诊时进行。在一个小的病例研究中，MRI对卵巢扭转的诊断有特异性和阴性预测价值，分别为100%和83%。在t2加权序列上，由于间质水肿，增大的卵巢最初表现为高信号，卵泡被推到外围位置。在1加权序列上，可能有出血的迹象。后来由于出血和坏死的存在，出现了一种不均匀的模式。辅助发现包括增厚的血栓蒂、充满血液的输卵管（输卵管出血）和腹膜出血。尽管在非怀孕患者中使用钆进行无灌注显像是正常的，但在怀孕期间应避免使用。

3、子宫肌瘤

每500名孕妇中就有1名因子宫肌瘤相关并发症，主要是出血性梗死，而出现急性腹痛伴子宫压痛，并可能出现低热。

子宫肌瘤可能在妊娠早期增大，作为对雌激素合成增加的反应。在超音波检查中，有症状的病人诉当探头放在平滑肌瘤上时有点压痛。急性出血梗死（红色变性）的超声表现包括不均匀或高回声病变。后来，平滑肌瘤可能有由囊性坏死引起的无回声成分，从而可以确认诊断。在大约5%的病例中，平滑肌瘤（尤其是坏死时）可能模拟盆腔病变，包括子宫变异和妊娠相关疾病。

当平滑肌瘤位于骨盆深处或后子宫肌层时，磁共振成像可作为一种有用的辅助诊断手段，因为这些肌瘤可能更难用超声评估，并且不能引起点压痛。T1加权序列和T2加权序列上的高信号和不均匀信号强度分别反映了平滑肌瘤内的出血和水肿/坏死。