杜玉堂教授文章系列10《GLM的病因虽不明，诱因很明确》

一，哺乳障碍：

哺乳本是哺乳动物的特征与共性，产后哺乳是一件很自然的事，一般正常哺乳的要求是时间不少于8个月，顺畅而不淤奶，不发生乳腺炎等疾病。但是，现实中有些产妇哺乳并不顺利，不管什麽原因统称为哺乳障碍。例如：乳头内陷、乳管不通、奶多或奶少（奶多自然就会淤积。奶少不够吃就放弃哺乳），有奶不喂或婴儿拒绝哺乳、母子生病，工作紧张，哺乳时间少于6个月等等原因，总之不能正常哺乳，就会造成乳汁淤积在小叶内，一旦受到污染，乳蛋白质变性和分解，渗到腺泡或末梢导管以外，原本“隔绝”的抗原就暴露在免疫监视之下，在催乳素等众多细胞因子作用下，刺激免疫性淋巴细胞大量增生、集聚和分化，触发了免疫性炎症。可以这样说：淤积的乳汁是肉芽肿GLM发病的物质基础，没有乳汁，就没有肉芽肿，但有了乳汁淤积，也不一定发病。

二，饮食污染：

10年前，一例长沙病人说她连吃8只大螃蟹后突然发病，引起我们对饮食污染诱发肉芽肿的关注，以后每例病人常规询问饮食、外伤等因素，陆续发现人工养殖的海鲜，螃蟹、大虾、黄鳝、龙虾、三文鱼等有重大嫌疑。但是，如果调查饮食安全，牵扯到方方面面。所以只能怀疑，而不能肯定。  

三，紧急避孕药：

  紧急避孕药“毓婷”大家所熟知，主要成分是孕激素类药物左炔诺孕酮，被当成紧急避孕的法宝，婚前婚后都有人用。在我们病理证实的82例肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM中，10例，占12、2%，用毓婷2—7次，1例连续用2年记不清次数，因为没有正常乳腺妇女用毓婷的统计数据，所以不知道12%这个数字是高还是低？但是1例17岁少女用毓婷后发生“肉芽肿”，1例用米非司酮15天后突然发病，这两例可以肯定与避孕药有关，我们的病例中有12例，占14、6%，做过药流，还不包括人流。另有2例用过激素调月经，虽然我们尚不能肯定“毓婷”与“肉芽肿”的关系，但可以肯定性激素类药物对乳腺有很大的影响，会造成内环境的进一步紊乱，很容易激发“肉芽肿”，所以奉劝育龄妇女最好慎用金毓婷、达因35，优思明等避孕药。

四，钝性外伤

 早期的文献中，有的学者曾指出“肉芽肿”可能与外伤有关，但没人去证实，我们的82例“肉芽肿”中明确告知外伤后发病的8例，占9、7%，大部分外伤是自己小孩撞击（头撞、脚踢、奶瓶打等等）后疼痛，几天后突发大肿块。1例是公交车紧急刹车，1例说丈夫性生活粗暴。无论外伤是什麽原因，程度如何，但病人能感知发病与外伤有明确的因果关系。外伤可能引发腺泡内淤积乳汁的外溢，诱发自身免疫性炎症反应，我们认为“肉芽肿”与外伤有关，乳房是柔软而娇嫩的敏感器官，明确而严重的乳腺外伤日常生活中较为少见，但无意的或隐性的外伤实难避免。现在流行乳房按摩，经常有人是按摩后发病，或加重，可以认为按摩手法不当也是一种外伤，也许乳房根本就不应当按摩。

五，过敏体质：

过敏现象在“肉芽肿”病人中相当常见，我们82例“肉芽肿”中16例，占19、5%，属于过敏体质，对青霉素、酒精、橡胶、金属、芒果等等过敏，经常伴发荨麻疹、瘙痒、湿疹等。过敏体质的比例显然超过了乳腺正常人群。现实生活当中致敏因素越来越多，农药、化肥、化妆品、食物、药物等等致敏原普遍存在，过敏体质的人也在逐渐增加，与“肉芽肿”发病率上升肯定有关。 

六，药物诱发即药源性“肉芽肿”

临床证实肉芽肿GLM与激素类药物有关，除了上述的紧急避孕药，也与精神类药物有关，还有胃复安，息斯敏等也可诱发，统称为药源性“肉芽肿”。

苏州张某，26岁，未婚育，因精神分裂症服用奥氮平与舒必利片10年左右，左乳晕外侧红肿多处破溃数月不愈，手术证实全乳导管扩张，大量草绿色奶油样物溢出，坏死病灶沿导管蔓延甚远，病理为导管扩张症，外上实性肿块3×4cm系肉芽肿性小叶性乳腺炎，这GLM与扩张症浆乳并存的病例并不少见，查阅药品说明书，明确指出二药可以有溢乳、催乳素升高、男乳女化、肥胖的副作用，本例显然是这类药物所诱发。

北京孟某，32岁左乳内上肿块、红肿，切开不愈合，术中见到乳头下全部大导管扩张，溢出草绿色牙膏样物质，病理证实为“肉芽肿GLM”和导管扩张症。本例因焦虑症服用拉法辛缓释胶囊4年，因月经不调服用倍美力一年。

太原王某 ，33岁。产后抑郁症、焦虑症，服用盐酸氟西汀9年，盐酸帕罗西汀片2年，（说明书指明副作用有高催乳素，溢乳等），突发右乳下方肿块、疼痛、红肿切开引流。手术证实为肉芽肿性小叶性乳腺炎同时伴有导管扩张。

常熟苏某，28岁，因背部湿疹，服用息斯敏7天，每日一片，第5天突发左乳肉芽肿，查阅息斯敏说明书，在不良反应中明确指出可以诱发乳腺炎，

附：2018年532例GLM诱因分析

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM病因不明，但部分病人诱因很明确。

现将2018年的532例GLM中明确指出的诱因，分析如下。有人是单一因素，有人是多因素巧合重叠，GLM的发病与机体状态，尤其是内分泌免疫状态密切相关。

乳汁淤积或乳管内潴留物可能是肉芽肿GLM发病的物质基础，所以多见于产后6年内，但是产后淤奶是一种生理现象，难以解释数十年前的中国，非洲原生态下的妇女，俄罗斯没有GLM。欧美白人，日本人也很少？所以，GLM必另有病因，只是目前尚不明了而已。病因学研究对于我们临床医生来说难度很大，只能从诸多诱因中分析一下，希望对预防和减少GLM的发病有些帮助。

哺乳障碍：

乳头畸形（内陷，內翻，分裂，短平等）导致不能正常哺乳------------ 75例

抱孩子习惯性一侧哺乳少，多半是左侧喂的少，左乳发病率高于右侧--------- 62例，

各种原因的不哺乳，例如母子生病，担心变形-----------61例

各种原因哺乳时间不足6个月------------35例

小孩不吃，多是拒绝某1侧，也叫拒哺乳征，乳癌几率很高，原因不明--------35例

奶少，甚至无奶，不等于里面没淤奶---------33例

奶多，哺乳不畅等，导致淤奶-----------23例

各种原因的哺乳障碍，----------合359例，占67.48%

 

钝性外伤：

小孩一脚，小孩撞击，挤压等，个人的摔倒、碰撞等）引发疼痛和肿块，----- -82例

按摩，美容院，按摩师的不当按摩， ---------8例

性外伤，----------2例

医生体检后，----------1例

这种自愿的温柔损伤，包括钼靶检查后加重，实际也是一种外伤，合计93例占17.48%

 

饮食污染或不良习惯：

吃螃蟹，大虾，海鲜，生蚝，钉螺，龙虾，海参等（3-7天之内）---------49例

吸烟----------8例

饮酒--------3例

吃养殖的螃蟹诱发肉芽肿，早就引起我们的关注，有人说与投食避孕药有关，但我们无法

证实，也无从查起，但我们每例病人均常规询问饮食因素，病人也会主动诉说。

 

妊娠哺乳与药流：

妊娠期，或怀孕后药流，人流，1-3月内诱发------ -41例

哺乳期发病--------17例

妊娠或哺乳期发病--------合计58例，占10.90%，

与我们以前统计的数据相符，所以GLM，不宜叫做非哺乳期乳腺炎。

 

药源性肉芽肿

毓婷，1-3月内发病----------16例

达因35---------5例

优思明-----------3例

黄体酮，雌二醇，促排卵药，试管婴儿，保胎药，胃复安，息斯敏—----------5例

抗抑郁症精分的药物，奥氮平等---------10例

避孕药，雌孕激素类，抗抑郁症药都算药源性的，--------------合计39例，占7.33%

 

垂体瘤，高泌乳素血症， ---------3例

实际上，内、外源性，局部或全身泌乳素升高是肉芽肿GLM的重要触发因素，所谓药源性多是诱发高泌乳素血症，所以肉芽肿GLM病人术前必须查性激素六项，并跟踪PRL的变化。

 

围月经期，这仅是容易发病的机体状态而已，

月经前（1周之内），------------68例

月经期-----------21例，

月经后-----------25例

 

其他诱因：

劳累，疲倦，熬夜-----------17例

近期心情不佳，郁闷，打架，生气--------19例

减肥药----------1例

宫颈癌疫苗-------1例

哺乳期急性化脓性乳腺炎史--------7例

感冒，发烧，干咳，咽痛，失眠，脱发，荨麻疹，结节红斑，关节痛，月经推迟或紊乱，

等等这些如果在乳腺发病之前出现，即可能是GLM的前驱症状，而误为诱因-----18例