陈宗佑教授、项建斌教授团队再创保肛新记录:几近零距离保肛

转:两次来上海，心情截然不同：第一次，来求生；这一次，贺新生。3月10日，蒋先生再次从江西遂川来到上海华山医院，为华山医院国家巡回医疗队的上海“亲人”们送上一面写着“医德高尚，仁心仁术”的锦旗。和年前相比已判若两人的他激动地告诉医生，经过手术，他真正获得了新生。

发现便血之后

2020年底，正值壮年、事业有成的蒋先生发现自己出现了便血，去当地医院检查的结果让他心头一沉：直肠距肛门2cm的地方长了2cm×1.5cm大小的肿瘤，活检提示为腺癌。唯一欣慰的是，经医生判断，肿瘤尚属早期，可以尝试局部切除。当地医生为蒋先生施行了经肛直肠肿瘤局部扩大切除术，手术顺利，肛门成功地保住了。然而，手术后病理报告结果又似晴天霹雳：低分化癌可能，上下切缘均见癌组织累及。“低分化癌”，意味着恶性程度较高；“切缘见癌组织累及”，意味着肿瘤未切除干净。也就是说，他需要接受补充性根治手术，不然，很快就可能复发。但是，肿瘤长在这个要命的位置，首次手术保肛难度就极大，二次手术还因为有了疤痕影响切缘判断，保肛更是近乎“不可能完成的任务”。

黑夜里一丝光亮

蒋先生辗转当地多家三甲医院求诊，得到的答复都是：要保命，就无法保肛，必须做腹会阴联合切除术（APR术，或称Miles术），并做永久性结肠造口（人工肛门）。走投无路之时，蒋先生的主治医师想起了连续3年赴遂川帮扶的复旦大学附属华山医院国家巡回医疗队，听说华山医院在低位直肠癌的超低位保肛手术方面颇有造诣，于是联系了两次到遂川的普外科胃肠专业周易明副教授。详细了解蒋先生的病情和手术情况后，热心的周易明定出先进行病理切片会诊，再进行影像学评估，最后制定治疗方案的计划，并表示保肛并不是完全没可能。仿佛是黑夜里猛然出现的一丝光亮，蒋先生立刻动身来到上海。在上海，周教授马上联系了同为华山医院国家巡回医疗队队员到过遂川帮扶的病理科周仲文教授。病理切片经进一步免疫组化检查，诊断为混合性神经内分泌癌-腺癌，切缘有累及。由于肿瘤组织里有神经内分泌癌成分，手术成为获得根治的最佳选择。好在经术前直肠磁共振和PET-CT等检查，医生确定蒋先生的直肠癌并没有扩散到身体其他部位。局部虽疑似残留，但肌层尚完整，直肠系膜内也未见明显肿大的淋巴结，从术前分期上符合保肛适应证。但困难的是，因肿瘤距肛缘实在太近，肛门口甚至能看到第一次手术的缝线，二次手术不仅要保证彻底切除干净，还要保证保留下来的肛门不能“徒有其表”，需要尽可能保留其功能。

根治肿瘤与保留功能，如何平衡？

专家团队在反复细致查看病人资料后判断，虽然肿瘤病灶距肛门非常近，但范围局限于直肠后壁，前壁并未受累，故可以采用“适形切除”的手术方式，即术中对直肠后壁适当扩大切除范围以保证肿瘤根治性，直肠前壁保留尽可能多的正常组织，尤其是齿状线黏膜，以提高其功能学疗效。

保肛可行！

手术方案定下来了，但又出现了波折。原来，蒋先生还患有原发性血小板增多症，一直在服用的控制血小板药物羟基脲停用了两三周，结果，术前检查发现蒋先生的血小板计数飙升至正常人的3倍！这么高的血小板计数，又是接受腹腔镜手术，又要采取膀胱截石位，手术时间预计超过3小时，术后发生深静脉血栓的概率非常高！治疗团队立即请来血液科医生会诊，王倩医生经详细评估，制定了围手术期方案，调整了用药，最大限度降低了发生血栓的风险。终于，万事俱备。2021年1月8日，项建斌教授团队共同为蒋先生实施了腹腔镜下超低位直肠癌根治极限保肛术，麻醉科副主任顾华华副教授主持实施了全麻+硬膜外的复合麻醉，护理部默契配合。历时4小时，手术圆满成功，出血不到10毫升。肛门保住了！术中冰冻病理也证实肿瘤完全切除干净了！而蒋先生的腹部甚至没有手术切口，只有几个1厘米左右的小洞。术后恢复顺利，术后第一天肛门形态就恢复到几乎与常人无异，这表明对于肛门功能起到重要作用的肌肉保留完好！术后一周，蒋先生带着显示肿瘤根治的病理报告出院了。

目前，蒋先生的身体状况良好。上海的“亲戚”们说，蒋先生的肛门功能很有希望达到满意的效果。

【延伸阅读】

低位直肠癌的功能保留进展

我国结直肠癌发病率逐年升高，为世界平均增速的2倍，发病率在我国恶性肿瘤谱中居第3位，每年新发病例约在40万左右，其中一半以上为直肠癌，且中低位直肠癌在其中占到70-80%。

虽然放化疗技术日新月异，但根治性手术仍是低位直肠癌的主要治疗方法。直肠癌根据是否切除肛门外括约肌，分为保肛和非保肛手术两大类，非保肛手术需要永久结肠造口（人工肛门）。

保肛手术根据吻合口位置高低，分为直肠前切除术（AR），低位直肠前切除术（LAR），超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间超低位直肠前切除术（ISR+ULAR）。对于中高位直肠癌的手术治疗方案争议较小，常规采用保留肛门的直肠前切除或低位直肠前切除术。

低位直肠癌手术治疗是采用非保肛手术还是超低位保肛术，这首先取决于肿瘤下缘与肛直肠环的相对距离（不仅仅是距肛缘的距离）、肿瘤的大小、侵犯深度、分化程度。

其次取决于专科医生的技术水平、对保肛手术的主客观态度，以及患者的基础肛门功能、对超低位保肛术的复发风险及功能降低接受程度。其中术前肛门指诊和肿瘤影像学评估（有无远处转移，有无淋巴结转移，局部浸润深度，下缘与肛直肠交界部的相对关系等）对判断能否保肛和术式选择至关重要。

直肠癌超低位保肛手术是陈宗祐教授领衔的复旦大学附属华山医院普外科胃肠专业的主要专业特色之一。团队每年完成各类低位直肠癌保肛手术约100-150例，其中最高难度的ISR手术近3年来每年约30例，术后复发率低，功能疗效满意，团队的腹腔镜下ISR手术视频多次参加全国性比赛并斩获冠军。

陈宗祐教授团队在ISR的术式优化及应用解剖上进行了深入研究，成果曾多次在美国结直肠外科医师年会、中国医师协会外科分会年会等各种国内外顶级学术会议上进行交流展示。