下腔静脉滤器置入位置与器械并发症有关系吗？

下腔静脉滤器置入位置与器械并发症有关系吗？

——研究发现下腔静脉滤器置入位置与器械并发症无相关性

TIPS: 后附下腔静脉滤器的适应征与禁忌征

研究者报道，在最近的一项单中心队列研究中，下腔静脉 (IVC) 滤器置入位置相对于最下方肾静脉的水平与 IVC 血栓形成的差异无关。

本研究的其他关键发现包括其他滤器相关并发症 (包括移位、断裂和腔静脉壁穿透) 的发生率低，并且未发生与装置相关的死亡率。

这些结论最近发表在《血管外科杂志: 静脉和淋巴疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, JVS-VL) 的网上。

作者 Scott Grubman (耶鲁大学医学院，米国纽黑文) 及其同事写道，留置 IVC 滤器可能导致并发症，包括穿透周围结构、迁移和腔静脉血栓形成。

米国耶鲁大学

他们补充指出，虽然计算流体动力学提示近肾放置下腔静脉滤器可降低血栓形成的风险，但尚未进行临床探索。

在此背景下，Grubman 等人表示，他们本研究的目的是研究滤器置入位置对长期装置并发症的影响，重点是下腔静脉血栓形成。

他们写道: 我们假设，放置在肾静脉足侧的下腔静脉滤器更有可能形成长期血栓。

为了验证他们的假设，研究人员记录了他们对 2008 年至 2016 年在一家三级医疗中心接受下腔静脉滤器的患者的病历进行了回顾性研究。

他们指出，他们排除了缺失随访或手术影像学数据的患者。

Grubman 及其同事在 JVS-VL 中详细介绍并分享了他们的研究方法。根据尖端相对于更下方肾静脉的位置将患者分为三组: A 组 (位于或上方)，B 组 (位于下方 1-20 mm) 和 C 组 (位于下方 20 mm)。

研究者随后比较了三组的患者和手术特征以及结局，主要终点是 IVC 血栓形成和器械相关死亡率。

Grubman 等人在他们论文的结果部分指出，在 1,497 例符合条件的患者中，267 例 (17.8%) 被排除在本研究之外。

他们写道，最常见的放置体 位是B 组 (64%)，C 组的平均年龄最低 (59.5 岁)，其次是 A 组 (64.6 岁)和 B 组 (62.6岁)，p 值为 0.003。研究团队表示，在性别分布或测量的合并症方面未发现统计学显著差异。

作者继续表示，C 组接受颈静脉通路的可能性最大 (C 组，71.7%; A 组 48.3%; B 组 62.4%; 0.001)，使用第一代滤器的患者较多 (C 组, 58.5%; A 组 46.6%，B 组 52.5%; p = 0.045)。

Grubman 和他的同事分享了他们的主要研究结果：短期 (30 天) 和长期 (≥30 天) 结局，包括通路部位血肿、深静脉血栓形成和肺栓塞，不常见，两组之间没有差异。

他们补充指出，有症状的滤器穿透、移位和断裂的病例罕见 (分别有 1 例、1 例和 3 例)。

作者进一步强调，尽管发现了一种较低位置增加血栓形成的模式，但组间差异无统计学意义 (A 组, 1.5%; B 组, 1.8%;  C 组, 2.5%; p=0.638)。

Grubman 等人也证实没有器械相关的死亡病例发生，在平均 2.6±2.3 年的随访后全因死亡率为 41.3%，组间无显著差异 (p=0.051)。

最后，作者指出，多变量 logistic 回归显示，针对基线患者特征进行校正后，置入体 位不能预测短期或长期深静脉血栓形成、肺栓塞、下腔静脉血栓形成或全因死亡率。

在他们的结论中，Grubman 和同事总结道：下腔静脉滤器的短期和长期并发症发生率较低，包括下腔静脉血栓形成。在本研究中，置入位置不影响器械并发症的发生。

作者承认他们的研究有一些局限性，包括“回顾性病历审查的常见局限性”，例如病历中的信息输入不一致、记录缺失或不完整或程序性影像学研究、失访导致的潜在偏倚，以及可能出现未捕获的非随机混杂变量。

此外，Grubman 等人认识到该研究“在比较组间较不常见并发症的发生率时，可能缺乏足够的样本量来限制 II 型错误”，并指出“更大规模的研究将有助于进一步阐明滤器位置和罕见不良事件发生之间的关系”。

附：既往相关背景信息

继发于静脉血栓栓塞症 (VTE) 的肺栓塞 (PE) 是住院患者主要的可预防的死亡原因。采用机械和药物治疗的预防性抗凝适用于高危患者。药物抗凝的一线治疗新诊断静脉血栓栓塞和肺栓塞。

下腔静脉 (IVC) 滤器是一种预防肺栓塞的治疗选择，如病人静脉血栓栓塞 (VTE) 有抗凝绝对禁忌症；抗凝治疗的失败；出现抗凝并发症或深静脉血栓形成 (DVT) 的进展，尽管有适当的抗凝治疗。

格林菲尔德下腔静脉滤器于 1973 年上市。目前使用的 IVC 滤器有两类: 永久性滤器和可回收滤器。

自 2003 年和 2004 年 FDA 批准的可回收滤器问世以来，滤器的使用已经增加。

大多数研究表明，接受 IVC 滤器治疗的深静脉血栓形成 (DVT) 患者与接受单纯抗凝治疗的患者在全因死亡率方面没有任何差异。

预防性滤器置入有时用于高危患者静脉血栓栓塞 (VTE) 发展，特别是如果有抗凝禁忌症。这些研究未显示死亡率方面的获益。事实上，IVC 滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加相关。

适应征

米国心脏学会 (American Heart Association, AHA)、米国胸科医师学会 (American College of Chest Physicians, ACCP) 和米国放射学会 (American College of Radiology, ACR) /介入放射学学会 (Society of Interventional Radiology, SIR) 等指南建议，对于有静脉血栓栓塞性疾病 (VTE) 且有抗凝绝对禁忌证、出现需要停止抗凝的并发症或者尽管进行了充分抗凝，但 VTE 仍复发的患者，应使用下腔静脉 (IVC) 滤器。

随着可回收滤器的出现，除上述患者外，其他患者的 IVC 滤器置入数量增加，为 IVC 滤器置入的扩大适应证 / 相对适应证铺平了道路。这些患者包括栓塞复发风险高的 VTE 和大面积肺栓塞 (PE) 患者、抗凝剂用药依从性差、心肺储备有限、大的游离近端深静脉血栓形成 (DVT)、抗凝剂用药并发症和癌症相关 VTE 发生风险高的患者。

虽然 IVC 滤器的相关适应证已经扩大，但许多研究表明，大量此类滤器从未被回收。关于在这种扩大 / 相对适应证中使用下腔静脉滤器的指南很少。由于缺乏随机对照试验，在这些病例中使用 IVC 滤器主要取决于医师的判断。

在临床实践中，临床医师有时会对静脉血栓栓塞 (VTE) 高危患者预防性使用 IVC 滤器。这些患者包括长期制动的患者 (如继发于广泛创伤和外科手术)，以及某些导致高凝状态的内科疾病 (如癌症)。

一项随机对照试验比较了两组被推定为 DVT 高危的患者。一组使用永久性滤器，另一组使用低分子肝素并调整剂量静脉注射肝素。接受永久性 IVC 滤器的组最初显示肺栓塞发生率降低，但死亡率无即时或长期差异。随访 2 年，IVC 滤器组 DVT 复发率明显较高。

禁忌征

下腔静脉滤器插入通常被认为是安全的。没有已知的 IVC 滤器置入绝对禁忌证; 使用 IVC 滤器的一些相对禁忌证包括严重的不可纠正的凝血病和菌血症。