昏迷促醒
2020年03月02日 8683人阅读 返回文章列表
颅脑创伤、脑出血、脑梗塞和各种原因导致的缺血缺氧性脑损伤到可以导致患者在急性期出现昏迷。部分患者经过几天到几周的时间内一般都能恢复意识，但是也有一部分患者最终出现植物状态（俗称植物人）、最小意识状态。我们怎样通过治疗恢复病人的意识呢？ 
昏迷。昏迷是一种即无觉醒也无认知的状态，患者表现为不能睁眼，呼叫和疼痛刺激没有应答，也就是我们家属在重症监护室探视看到患者的状态。这时家属会很着急，不知道患者是死是活，伤到了哪里？为什么会出现昏迷呢？
图1：大脑的意识系统。
如图1红色区域所示，脑损伤后，如果我们的中脑、脑桥上部、丘脑、下丘脑和基底前脑受到损伤，我们就会出现昏迷。同时在急性期，图2蓝色区域为额叶和顶叶的结构，受到抑制也会出现认知障碍。
在临床中我们可以观察到两种情况：
1、患者家属经常疑惑为什么病人摔了脑袋，也没有做手术，也会昏迷呢？
这其实是一种很重的损伤，我们叫做弥漫性轴所损伤。主要是损伤了我们大脑的传导纤维，如果脑干上端背侧（也就是图1中的红色区域）严重受损，就会破坏脑干的网状上行激活系统，患者就可能一直昏迷不醒，不睁眼。
2、另外一种情况就是病人脑子受到严重的损伤，一般医生会用“脑子就行西瓜掉到地上一样，摔了个稀碎”形容受伤的严重情况。
一般这种患者看上去很可怕，头面部肿胀的明显，开颅手术都可能做了好几次。这些患者主要是损伤了图1中的广泛蓝色区域，导致的昏迷，当然大部分也伴有不同程度的红色区域损伤。
在这一阶段我们主要是抢救患者的生命为最为主要的目的。同时在各方面允许的情况下进行一些促醒治疗。
急救期促醒治疗：在急性期也就是受伤后的两周内患者主要表现为脑肿胀和全身多器官功能不全。此时我们需要颅内压监测、降低颅内高压，药物一般有甘露醇、白蛋白和高渗盐水。全身的支持包括循环的支持，如果呼吸抑制或停止，则需要呼吸机辅助呼吸。
如果全身情况稳定，我们则需要患者进行一定的急性期的昏迷促醒治疗。
1、药物治疗：醒脑静、纳洛酮、纳美芬等。
2、早期施行电刺激促醒疗法是安全可行的，患者的意识恢复程度和苏醒率明显提高。
3、肢体功能康复和早期站床治疗。可以避免病人肢体挛缩导致后期的畸形，同时早期在辅助床的帮助下站立。
脑昏迷患者的体位管理是非常重要的，主要包括以下三个重要原因：第一个原因：坐或站立对脑干上行网状结构产生唤醒作用；第二个原因：提供最佳体位后可以帮助降低肌肉痉挛，这样也就给患者更好地表达知觉的机会；第三个原因：良好的姿势支持可以帮助预防畸形和压疮。
4、各种神经刺激和促醒手术。这里包括的刺激主要是非创伤性的刺激如经颅磁刺激、经颅电刺激、正中神经刺激和高位颈髓电刺激术。
通过早期的治疗和促醒，使得患者平稳的度过急性期，为恢复期的进一步治疗打下基础。
促醒的手术—高位颈髓电刺激术
促醒时机—专家论点
“促醒对于昏迷病人更为重要，越早开始康复治疗，越容易促醒，变成植物人的可能性就越小。1个月内是昏迷病人促醒的黄金时间，这段时间内如果能醒过来，最终的康复效果也会比较理想。”
1.右正中神经电刺激
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2.促醒利器—高段颈髓电刺激术
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