淋巴水肿的那些外科治疗方法

淋巴水肿的那些外科治疗方法

淋巴水肿是一种以组织间隙内富含蛋白质的液体积聚和随后的组织肿胀为特征的疾病。

早期可出现无痛性凹陷性水肿、不适和肢体沉重感的体征和症状，尤其是在持续应用后。但随着时间的推移，不治疗的情况下，病情进展为纤维化、皮肤增厚和不可逆的非凹陷性水肿。

患者的慢性皮肤病发生率也较高，如复发性蜂窝织炎、溃疡和脓疱病。淋巴水肿的病因可分为原发性或继发性。

在某些人群中，原发性淋巴水肿是由于淋巴系统的先天性异常或缺失所致。原发性淋巴水肿的首发症状通常发生在10 ~ 25岁之间，据报告患病率约为1/100,000。

继发性淋巴水肿是由获得性淋巴流动障碍引起。常见病因包括创伤、慢性感染和恶性肿瘤。在西方国家，最常见的原因是恶性肿瘤的治疗，尤其是乳腺癌。

研究报告，根据危险因素和辅助放疗的使用，腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿的发生率为7% ~ 45%。

淋巴水肿的一线干预措施包括保守措施，如完全消肿治疗(complete decongestive therapy, CDT)。CDT是一种涉及运动、日常包扎、手工引流和皮肤护理的多学科治疗方法。

干预分为2个阶段，第1阶段侧重于减少淋巴水肿体积，第2阶段侧重于维持减少的体积。CDT可有效治疗所有阶段的淋巴水肿。然而，其局限性包括需要很强的患者依从性，需要终身使用压力衣，以及与延长辅助治疗(如皮肤护理和激光治疗)相关的高成本。

当保守治疗失败时，尤其是在肿胀发生后早期，建议对淋巴水肿进行手术治疗。

淋巴水肿外科是一个不断发展的领域。淋巴水肿的早期治疗技术包括消融手术，如Homans或Charles手术，包括切除受累皮肤下的皮下组织，并用皮瓣或全厚或刃厚移植物覆盖缺损。

随着显微外科技术的发展，血管化淋巴结移植(vascularized lymph node transplant, VLNT)和淋巴静脉吻合术(lymphovenous anastomosis, LVA)等更为生理和有效的手术方法应运而生。

生理治疗

淋巴水肿的外科治疗可分为生理治疗和消融治疗。生理性外科技术是通过淋巴管与静脉系统吻合，或在消融治疗区域植入功能性淋巴结，促进淋巴液生理性引流的显微外科手术。

淋巴静脉吻合术(LVA)

LVA在20世纪60年代首次被描述。4例继发下肢淋巴水肿患者行Nielubowicz和Olszewski手术治疗，术后随访1 ~ 9个月，肢体周径持续缩小(16例)。在这项技术中，外科医生在未闭的淋巴管和邻近的小静脉之间形成人工连接，以改变淋巴流动，使淋巴液绕过阻塞的淋巴管。

吻合血管直径0.1 ~ 0.8 mm，需要超显微外科技术。最近，术前和术中使用吲哚菁绿(ICG)淋巴造影显示未闭淋巴管，这使得LVA可以通过微创手术恢复淋巴流动，因此LVA在早期淋巴水肿中成为一种有吸引力的选择。

血管化淋巴结移植(VLNT)

VLNT是治疗淋巴水肿的一种相对较新的技术。Clodius等人(1982)首先在临床上描述了这种方法，他们将带血管的腹股沟淋巴结转移到左下肢，部分成功地减轻了淋巴水肿。

随着显微外科技术的进步，VLNT从那时起成为一种流行的治疗方案，特别是在其他治疗方法可能无效的中度至晚期淋巴水肿病例中。

该技术包括将带血管的淋巴结及其周围组织转移到淋巴结已被切除或淋巴流动受损的区域。在受区血供和皮瓣之间建立显微外科吻合，从而维持淋巴结的血管化。

常见的淋巴结供区包括网膜、腹股沟、肠系膜、侧胸、腋窝、胃网膜和颏下淋巴结。常见的受区包括腋、肘、腕、腹股沟和踝。

消融疗法

在已发生广泛间质组织纤维化的淋巴水肿晚期，生理疗法可能无法充分缩小体积。在这一阶段，可使用消融性外科手术等“挽救性”手术来改善美学结局，但它们不能解决淋巴水肿的根本原因。常用的消融术包括皮下切除术和抽吸辅助脂肪切除术。

切除手术

自1912年以来，治疗性切除技术已经有了很好的描述，特别是用于治疗象皮肿。

当今著名的手术之一是Charles手术，它包括彻底的皮下组织环切，然后全厚皮移植术。

van der Walt等人(2009)将这一技术进一步现代化，包括负压伤口疗法和延迟植皮，以努力改善移植物获取和伤口恢复。这就是现在所知的改良Charles手术。尽管它的使用历史很长，但目前还没有前瞻性研究对皮下切除手术的结局进行详细的长期随访。

回顾性研究报告了体积缩小的积极结局，但样本量有限，并且与其他生理操作相结合产生了混杂结果。皮下切除手术通常只用于晚期淋巴水肿，因为其美容效果不佳，有淋巴水肿复发、感染、伤口破裂的风险，严重的情况下需要截肢。

抽脂术

脂肪抽吸术是一种微创、有效的治疗淋巴水肿的方法。该技术包括使用抽吸辅助脂肪切除套管从淋巴水肿肢体切除皮下脂肪组织。

目标人群是凹陷性水肿已被脂肪沉积取代的慢性淋巴水肿患者。患者对该技术的满意度高，因为鼓励患者恢复日常生活，恢复时间短。此外，它可以作为生理治疗(如LVA或VLNT)的辅助手术来改善预后。

综合外科治疗

最近关于联合手术治疗的报道表明，联合实施生理性手术和消融性手术可能带来的益处不仅仅是改善体积缩小。

在脂肪抽吸术基础上实施生理性手术(如VLNT或LVA)已被证明可以减少脂肪抽吸术后对持续压力治疗的需求。

Granzow等人(2014)和Nicoli等人(2015)都报道，进行分期的脂肪抽吸和VLNT，可以让患者较少地穿压缩衣，仍然保持缩小的手臂体积和改善的皮肤张力。

Campisi等人(2017)证明，LVA也是如此，接受LVA联合脂肪抽吸术的患者即使在夜间只穿紧身衣也能保持肢体体积。11%的患者能够在术后12个月内完全停止使用压缩衣。

虽然生理手术在淋巴水肿的早期阶段最有效，但联合消融治疗也可使其成为晚期淋巴水肿的有效治疗方案。

在一项纳入68例国际淋巴学会(International Society of Lymphology)III期淋巴水肿患者的回顾性研究中，Ciudad等(2019)报告，淋巴结转移联合皮下切除术显著减小了肢体周径，降低了感染发作的发生率。此外，本研究中的所有患者在术后8个月时都能够停止使用压力衣。

“炎而肿肢”(言而总之)，随着显微外科技术的进步，淋巴水肿的外科治疗在过去几十年中不断发展。显微外科治疗(如VLNT和LVA)与消融手术相结合可能改善了患者的功能结局和生活质量。

然而，淋巴水肿仍然是一种外科医生和患者都难以控制的进行性症状。采用前瞻性设计、扩大患者数量和延长随访时间的进一步临床研究将有助于阐明治疗方案并改善结局。