肝脏手术术后关注问题的问答

一、肝脏在人体中的重要作用

肝脏在人体内担负着合成、分泌、解毒、免疫等重要而复杂的生理功能。因其重要性，以致日文中有“肝要”一词，意思是“像肝脏一样重要”。肝脏位于人体的右上腹和中上腹部，分左右两叶，右叶约占60%，左叶约40%。

 

1、问：肝脏主要有哪些代谢功能？北京协和医院肝脏外科毛一雷

答：肝脏参与糖、蛋白质、脂肪、维生素及激素等的代谢。

食物中的营养物质从肠道吸收后进入肝脏，在肝脏内转化为糖原并储存，当血糖降低时，肝内糖原分解为葡萄糖释放入血，供机体利用，从而调节和保持稳定的血糖浓度。

人体所需的各种重要蛋白质，包括白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等均在肝脏合成，同时肝脏将氨基酸代谢产生的有毒物质如氨转变成无毒的尿素，经肾脏排出体外。

肝脏还分泌胆汁促进脂类的消化、吸收。脂类经肠道吸收入淋巴管进入血液循环后，在肝脏内分解、合成并转运到相应部位，从而维持体内各种脂质的浓度和比例。

除此之外，肝脏参与各种维生素代谢：肝内的胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存；肝脏还能储存B族维生素及维生素C、D、E和K。

肝脏对雌激素、抗利尿激素、醛固酮等激素有灭活作用。当肝功能受损、灭活作用减退时，体内雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育；抗利尿激素和醛固酮增多引起浮肿和腹水等。

 

2、问：肝脏有解毒和免疫功能吗？

答：肝脏确实有解毒和免疫功能。

在人体代谢过程中会产生一些毒物如氨等，还有外来的需要降解或解毒的物质包括酒精、药物等，均在肝内通过分解、氧化或结合等方式，使之失去毒性并排出体外。

肝脏内的Kupffer细胞可以吞噬并清除血液中的细菌、异物等有害物质，起到重要的免疫防御作用。

 

3、问：肝脏还有其他什么功能？

答：肝脏还有分泌胆汁、合成凝血物质、维持血容量平衡等作用。

肝脏分泌的胆汁可以帮助脂肪消化，有利于脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。

凝血过程所需的纤维蛋白原、凝血酶原等，以及凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ等均在肝脏合成。因此肝脏对人体的凝血功能非常重要。

肝内有铁、铜及维生素B12、叶酸等造血成分，间接参与造血。同时肝脏本身储藏大量血液，在急性出血时，能输出部分血液，以维持循环血容量的平衡。

 

二、肝脏手术对人体的影响

 

1、问：部分肝脏切除后，据说能够再生，这种说法有道理吗？

答：是的，肝脏不但能再生，而且是体内再生力最强的器官，这种再生是在肝脏损伤（包括部分切除和肝病损害）后发生的一种复杂的修复和代偿反应。正常的肝细胞更新很慢，但当肝脏受到损伤或部分手术切除时，成熟的肝细胞可迅速进入细胞周期，通过再生以代偿肝功能。三分之二肝切除术后肝功能可在2周时完全恢复，其体积和重量最后也能恢复到同术前相仿的程度。但是，已经发生肝硬化的异常肝脏不能再生出完全正常的肝细胞。

影响肝脏再生的因素有肝脏的供血、营养、年龄和药物等。肝脏再生是有多种细胞因子、激素参与调节的精确而有序的过程，肝细胞生长因子作为其中一种强大的促肝细胞分裂原可启动肝脏再生；胰岛素与之有协同作用，因此，合并有糖尿病的患者行肝脏手术后肝脏修复能力和速度会减慢；合并有肝硬化的患者，由于大量的增生结节减慢门静脉的血流速度，影响肝内血液循环，加上肝细胞对细胞再生因子反应减弱，手术后肝脏再生修复能力也会减慢。

 

2、问：肝脏部分切除后对剩余的肝脏肯定是一个打击，这种打击影响有多大呢？能恢复吗？

答：肝脏部分切除术中由于肝细胞的损伤，术后监测血中肝酶（如ALT、AST等）常常升高，胆红素也会有轻度升高，经过保肝支持治疗通常很快可以恢复，尤其是肝囊肿、肝血管瘤患者。肝脏大手术中为减少或控制出血，在切除病肝时有时需要阻断肝脏供血一段时间，这通常不会对剩余的肝脏有很大的影响，但对肝硬化的肝脏来说，肝脏缺血再灌注会对剩余的肝组织造成一定的损害，术后监测胆红素升高，但经过保肝支持治疗，肝脏的损伤可以慢慢修复，胆红素在术后1-2周慢慢降至近正常水平，肝硬化严重的患者需要接受一定时间的口服保肝药的正规治疗，并且注意平时的生活起居及饮食营养。

 

3、问：肝脏手术一般是大手术，除了对肝脏本身影响外，还对机体产生其他影响吗？

   答：大手术通常会导致机体产生应激反应，这是一种防御反应，但手术应激也会影响机体的免疫功能，导致体液、细胞免疫功能降低，机体免疫防御能力减弱，从而增加感染易感性和残留肿瘤细胞的生存机率；术后病人常表现为肌肉软弱、睡眠质量差、注意力不易集中等，尤其多见于老年人、肿瘤、感染等病人；手术创伤时机体分解代谢增加，合成代谢低下，组织修复缓慢。

对合并有高血压的患者，由于疼痛刺激、机体应激反应等，术后血压会升高，但术后血压在140－150/90-100 mmHg时一般不需特殊处理，若血压高出上述范围，在不能进食的时候，我们通常会通过静脉用药控制血压；当病人完全清醒到能进食的状态，可以口服平时服用的降压药。若麻醉未完全清醒，患者可能会有些躁动，此时的血压并不是机体正常的反应，可等患者安静后复测。此外，由于机体对手术创伤的应激反应，体内血糖会升高。无论有没有合并糖尿病，如术后血糖升高，则需干预。一般在补液情况下，我们会用胰岛素泵来控制血糖，并根据监测的血糖值来调整胰岛素泵的速度，当患者逐渐恢复饮食时，可以应用皮下注射胰岛素或口服降糖药来控制血糖，并监测空腹和三餐后两小时的血糖。没有糖尿病的病人在术后创伤打击恢复后，一般血糖能恢复正常。

 

三、肝脏手术后的自我观察和处理办法

 

1、问：手术采用什么样的切口，术后疼痛怎么办？

答：肝脏手术伤口通常为右侧肋缘下切口或中上腹部人字形切口。伤口旁通常会放1-2根引流管，引流局部渗液并监测术后出血情况，根据情况逐一拔除。术后伤口正常换药频率为每隔3-4天换一次，伤口渗液较多或引流管周渗出浸湿敷料时要及时换药。

手术后伤口可能会出现疼痛，这与局部神经受损、术中牵拉等有关。如果装有自控式的止疼泵，在术后可由护理人员教导自行使用自控式的止疼泵来减轻疼痛；如果没有装自控式的止疼泵，在术后疼痛不适时，可告知护士，由医师根据情况决定是否注射止痛剂来减轻疼痛。

 

2、问：出院后如何观察切口的变化？

答：伤口正常愈合的情况下，术后8-10天拆线。糖尿病、腹部多次手术、体胖、服用激素或免疫抑制剂等愈合不易的情况可适当延长拆线的时间。

早期切口变化的观察：出院后腹部伤口有时仍会有疼痛，并且局部有时发红，特别是两侧肋弓，由于术中使用牵开器械暴露术野，术后大多数患者会觉得疼痛，这些症状应该会在不长的时间内缓解。拆线后一般切口平整，此时容易被认为切口已经“愈合”，但手术切口两边血管和皮神经均已被离断，筋膜和肌肉在离断后又重新被缝合，整个切口各层需要很长时间来完成修复过程。在这个过程中皮神经和小血管再生，缝合的各层被作内在清理、修整，因此，切口在术后一段时间内会出现周围麻木、感觉消退、切口周围刺痒、刺疼等，只要好好休息，这个过程均能平安渡过。如切口红肿、发烫、并有液体从中流出，要及时就诊，请专科医师决定处理方式。

     后期切口变化的观察：在切口愈合过程中，新生的神经纤维长入疤痕，很容易受到刺激，切口及切口周围产生瘙痒、麻木或者疼痛的感觉，这是正常现象，这种反应因人而异，一般在术后三个月左右能达到高峰，有时可合并腹内手术部位的疼痛和不适，到术后六个月左右，上述症状渐渐消退，至术后一年应该完成切口疤痕修复过程。切口疤痕的大小同切口张力、个人体质和感染与否等因素有关。

 

3、问：肝脏手术后如何护理切口？

   答：出院时覆盖在伤口表面的纱布或敷料是临时的，可以在拆线以后三天予以去除，不必总是包着、捂着，因为切口在干燥情况下愈合最佳。拆线以后一周左右，只要伤口愈合良好，可以用清水清洗伤口或淋浴，但不要用力搓揉。必须记住，要保持伤口清洁干燥。在伤口完全愈合修复之前不可游泳和剧烈转体运动。

 

4、问：平时生活中如何注意保护肝脏？

答：平时生活中保护肝脏的措施可包括以下几方面：1、定时、定量进食，按时作息，适当活动、锻炼，避免过度劳累；2、避免可能造成肝损伤的食物摄入，如酒精、烟草、腐败或腌制的食物及油脂性大的食物等；3、避免服用可能引起肝脏损伤的药物，除医院医生建议服用的药物，如保肝药等外，尽量减少不必要的药物；4、根据肝脏病变情况，参照专科医师意见，一般3-6月检查肝功能一次。自觉不明原因发热、劳累、食欲差、厌油腻、皮肤巩膜黄染等不适时随时检查，并建议到肝脏外科专科门诊就诊。

谨记：不劳累、忌烟酒、慎服药、勤复查，做到生活有规律。

 

5、问：手术后有哪些需要自我观察的项目？

答：可通过以下项目进行自我观察：

体温：不明原因的低热，需警惕，除专科医师已做出明确的原因解释外，需好好休息，如发热持续，要及时就诊，一般不要随意自行服用退热药物；

食欲：出现食欲差、厌食油腻、恶心呕吐等可能说明肝脏功能受到影响，如在术后早期尚可观察，如之后症状持续则建议专科门诊就诊；

尿量：尿量减少，可适当增加进食饮水，若仍尿少（每日少于600-800 ml），可能肝肾功能受到损害，此时腹围会增加并可能出现其他症状，建议专科门诊就诊；若尿量<400ml/天，急诊就诊；

体重：体重的减轻一般意味着消耗增加，但有时常因腹水增加而不明显，此时可对比腹腔以外的身体器官如：面部、四肢等消瘦情况。若消瘦明显，建议适当补充营养（补充营养的方法见后），必要时专科门诊就诊；

皮肤巩膜颜色：皮肤巩膜黄染，可能肝功能破坏加重，或胆道出现梗阻，若持续数天不缓解甚至加重，切莫自行处理，建议尽快去专科门诊就诊；

眼结膜颜色：结膜苍白提示贫血，常为消耗增多或失血引起，要观察食欲、体重、腹围、大便颜色等情况，建议增加营养，严重者应到专科门诊就诊；

双侧锁骨上淋巴结：出现双侧或单侧锁骨上淋巴结肿大，常提示全身一些同肿瘤有关的变化，须到专科门诊就诊；

呕血黑便：常由肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂而引起，需立即急诊就诊。

 

四、有肝脏基础病和肝脏手术后病人的饮食营养

 

1．问：有肝脏基础疾病如肝硬化、脂肪肝、慢性肝炎的人如何注意自己的饮食？

   答： 有肝脏基础疾病的人其饮食需注意以下几点：

⑴ 忌食各类油炸和油煎食物，包括油饼、油条、炸糕、炸鱼、炸肉等；

⑵ 禁酒。即使少量饮各类酒也会使肝细胞进一步受损，导致肝病加重，要做到滴酒不沾；

⑶ 尽量少用各类刺激性调味品，包括辣椒、芥末等；

⑷ 伴有腹胀症状时，应少吃胀气食品，包括生黄豆及其它产气食物；

⑸ 饮用牛奶可能因乳糖不耐受症或其他因素导致腹胀和腹泻，故一次性饮用不宜超过1袋（约250毫升），且不宜空腹饮用。适当加热后饮用可能减少胃肠不适的发生；

⑹ 肝功能损害严重的患者不宜大量进食富含膳食纤维的食物，包括魔芋、玉米面、韭菜、芹菜、燕麦、莜麦、荞麦等；

⑺ 宜采用少食多餐的进食方式。肝病患者每日可用4-6餐，除三次正餐外，两次正餐间可进行少量加餐，每餐进食量不宜太多，以减少肝脏负担；

⑻ 食物应新鲜、可口、易消化，并富于变化。在不违背营养原则的前提下，应尽量照顾病人的饮食习惯。

 

2、问：是否有推荐的适宜和不宜进食的食物？

答：推荐的适宜食物如下：脱脂牛奶、酸奶、鸡蛋、豆腐、豆浆、淡咖啡、淡茶、鲜榨果汁、普通的谷类（米、面）、全麦面包、各类蔬菜（韭菜、芹菜、茼蒿等除外）、去皮的家禽（鸡、鸭等）、鱼、瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等。

   有肝脏基础疾病的人不宜进食的食物有：全脂肪牛奶、奶油糕点、肥肉、鸡皮、鸭皮、烧烤或油炸肉类、香肠、浓肉汤、涮羊肉、炖肉、辛辣食品和调味品、腌制食物（泡菜、酸菜等）、含食品添加剂的饮料、高纤维食物（魔芋、韭菜、芹菜、生黄豆等）、硬果（瓜子、核桃、花生等）、各种酒类等。

 

3、问：肝脏手术后患者如何注意自己的饮食？

答：手术后需从无脂肪流质饮食开始，以淀粉类食物为主，包括米汤、米粥、藕粉、果汁等，其后，逐渐过渡到低脂半流质饮食和低脂软饭。

膳食中添加少量甜食（如蔗糖等），以满足维持血糖的需要。

肝脏手术后宜选择蛋白质丰富而低脂的食品，包括鱼、虾仁、鸡蛋清、瘦鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等都是此阶段适合的食物种类。

 

五、肝脏肿瘤病人除手术外的其它治疗措施

 

1、问：肝脏肿瘤手术后是否还要进行化疗？

答：化疗是对“化学药物治疗”的简称，对于生长活跃的细胞起到杀伤作用。目前，化疗是肝脏肿瘤术后主要的辅助治疗。对于有全身转移的患者可选用静脉化疗，其他可选用经外周动脉插管动脉化疗；一般在术后4-6周开始、病人在全身情况恢复后进行；但对于黄疸、腹水、严重肝功能损害或全身情况极度衰竭的患者建议不进行剂量大的化疗；目前常用多药联合化疗，可选择：5-Fu、羟基喜树碱、丝裂霉素、表阿霉素等，根据肿瘤的性质、患者的一般情况等选择不同的联合方案；化疗常见副反应：骨髓抑制引起白细胞和或血小板计数下降、恶心呕吐、脱发、肝肾功能损害等。

 

2、问：听说还有一种叫“介入”的疗法，同化疗有关吗？

答：所谓“介入”疗法，是指通过某种方式进入体内进行的治疗，一般介入治疗可分为放射介入和超声介入。

放射介入是指在放射线照射定位下，将导管经外周动脉（一般是大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉）进入供应肝脏的血管，并经导管注射药物进行治疗，主要包括化疗和化疗加栓塞（TACE）；栓塞是指介入过程中用特殊的材料同时将供应肝肿瘤的血管进行堵塞，使肿瘤缺血。此时，化疗通过介入的方式完成。肝脏肿瘤术后一般较多使用前者；但对于那些需要同时进行栓塞的病人使用后者。有时可见不良反应，通常有发热、碘过敏、出血、感染、血管破损等及化疗相关副反应，但这些不良反应发生率并不高。

超声介入是指在超声定位下经皮穿刺对肝内肿瘤进行的治疗，可包括向瘤体内注无水酒精、冷冻治疗、微波治疗、热疗等，一般适用于因禁忌症无法手术的患者、部分中小肝癌的患者、或部分肝内转移瘤患者，具体方案须咨询肝脏外科专科医师来决定。在这种情况下，“介入”治疗就同化疗无关了。

 

3、问：对肝脏肿瘤还有其他治疗方法吗？

答：对肝脏肿瘤的其他治疗方法还包括免疫治疗、放射治疗和基因治疗等。

免疫治疗是使用免疫调节剂如：胸腺肽、核糖核酸、干扰素、白细胞介素等。一般认为免疫治疗能提高机体免疫力，杀灭残存的肿瘤细胞，但需要掌握免疫治疗的时机，通常在机体遭受炎症打击时，如发烧、术后近期或刚进行了创伤性治疗等情况下，最好延缓应用，否则会起到相反的作用。

放射治疗包括外照射治疗和内照射治疗。外照射治疗一般较少应用于肝脏恶性肿瘤术后的患者；内照射治疗是近年来应用于临床的先进技术，它通过CT精细定位将放射性（125I）微粒子植入肿瘤内部，达到近距离、持续放疗的目的，治疗时间可达200天，安全且疗效肯定，适用于高龄、严重肝硬化、肝转移癌等无法手术切除的病例。

基因治疗是目前研究的热点。部分肿瘤的基因治疗已开始临床化并取得一定效果，目前肝癌的基因治疗已处于试验阶段，希望在不久的将来能应用于临床。

另外，通过肿瘤细胞获得肿瘤疫苗，后者激活机体自身的特异性免疫，从而消灭残存的肿瘤细胞。肿瘤疫苗的治疗已经在部分肿瘤获得了效果。

 

4、问：中医对于肿瘤有治疗作用吗？

答：祖国传统医学博大精深，其中有许多原理已应用数千年，有些对肿瘤是很有效的，我们是推荐的。中医中药的治疗一般可与其他治疗方法联合应用或单独应用，中药以扶正为主，减轻不良反应、改善全身情况，具体可就诊中医门诊。值得指出的是，中医中药在很大程度上同西药一样，是因人而异的，对某些患者疗效肯定的药方不一定对所有患者均同样有效。

 

六、肝脏手术后复诊事由

 

1、问：肝脏良性病变手术后如何复诊？

答：肝脏良性病变如肝囊肿、肝血管瘤术后的复诊分为早期复诊和定期复诊。

早期复诊：一般出院后1-2周，主要观察切口愈合情况、患者一般情况；进行饮食指导、定期复诊指导，如有必要复查血常规、肝肾功能等；

定期复诊：根据有无基础病变，结合原发病情况，可在手术后3月复查一次血常规、肝肾功能或其他指标；术后6－12月复查一次CT；以后每年或隔年复查一次超声；如不能确定复诊情况，请同肝脏外科医师联系（联系方式见后）。

 

2、问：肝脏肿瘤病人术后如何复诊？

答：肝脏肿瘤术后的复诊也分为早期复诊和定期复诊。

早期复诊：一般出院后1-2周、身体状况恢复后，主要观察切口愈合情况、患者一般情况、进行饮食指导、定期复诊指导，复查血常规、肝肾功能、出凝血时间、甲胎蛋白（AFP）等，并确定术后第4-6周的介入化疗方案，化疗可在肝外科或本院肿瘤科进行。

定期复诊：患者术后4-6周就要开始介入化疗（方案见后），在化疗期间由于入住病房，故无需在门诊就诊。其后，在术后半年左右需要在门诊复查腹部CT、血常规、肝肾功能、出凝血时间、甲胎蛋白（AFP）等指标。在术后1年重复上述检查，肝脏外科专科门诊就诊，根据情况每6月复查1次。

 

3．问：化疗从什么时候开始，一般需要多少个疗程？

答：肝脏肿瘤患者术后最好常规进行介入化疗，一般在术后4-6周左右身体状况恢复后开始；建议每月一次，介入治疗1-2次后，休息6-8月；其后门诊复查，并根据结果决定进一步措施。在每次化疗后3周需要检测血常规、观察白细胞等的变化（必要时由肝脏专科医生决定增加检测次数），如变化明显，要及时处理。每次介入化疗前要复查血常规、肝肾功能、凝血时间，以备介入时用；每次介入化疗后常规口服升白及保肝药物，以减轻化疗的副反应。

肝脏肿瘤患者术后的检查、复诊等会在出院前由主管医生逐一安排的。