米索前列醇用于非妊娠妇女扩张宫颈的探讨

[摘要]  目的：探讨米索前列醇在非妊娠妇女扩张宫颈的作用。方法：选择需行宫腔镜手术患者90例，分为3组：I组30例，患者行宫腔镜手术前3h阴道放置米索前列醇400ug；II组，宫腔镜手术前3h舌下含服米索前列醇600ug,；III组，宫腔镜手术前2min宫颈注射2%的利多卡因5ml。观察宫颈软化情况、宫颈扩张所需时间、患者腹痛程度、手术并发症及药物的副作用。结果：宫颈软化程度、扩张宫颈所需时间、心脑综合征发生率I组、II组与III组相比，差异有非常显著性（P<0.01）；腹痛程度I组与II组、III组相比，差异有非常显著性（P<0.01），II组与III组相比，差异有非常显著性(P<0.01)；手术并发症及副作用，3组之间差异无显著性（P>0.05）。结论：米索前列醇400ug术前阴道内放置，或600ug术前舌下含服，均可有效扩张宫颈，而400ug术前3h阴道内放置是宫腔镜手术扩张宫颈所需的最低有效剂量及理想给药途径。

[关键词]  米索前列醇  扩张宫颈  非妊娠妇女  宫腔镜手术

       米索前列醇已被广泛用于妇科领域的早、中、晚孕流/引产术，起到扩张宫颈、收缩子宫的作用，但对于非妊娠妇女，米索前列醇是否也能扩张松弛宫颈？随着宫腔镜技术的不断成熟和推广，进一步发挥其“微创优势”的研究也在日益受到重视。宫腔镜手术时，宫颈需要扩张至Hegar扩张器9~10号，能否顺利通过器械关系到治疗的成败。本研究将米索前列醇用不同的方法应用于宫腔镜手术前，旨在探讨宫腔镜术前应用米索前列醇的最适宜方法，以在充分软化宫颈的前提下，尽可能减少副作用的发生。

1.资料和方法

1.1一般资料  

       选择2006年1月~2007年11月在我院住院行宫腔镜手术的病人90例，年龄24~62岁，4例未育，2例已绝经，其中黏膜下肌瘤18例，子宫内膜息肉36例，功血27例，宫内异位节育环取出3例，宫腔粘连6例。将以上病例随机分为三组，一般资料见表1。各组年龄、病种无统计学差异。病例资料均衡，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。所有患者手术前均经术前常规检查及妇科检查确定无妊娠、急性生殖道感染及应用米索前列醇禁忌症，无宫腔镜手术禁忌症。

表1   患者一般资料

组别

 n

年龄

未育

已绝经

黏膜下肌瘤

子宫内膜息肉

功血

宫内异位节育器取出

宫腔粘连

I

30

32．4±4.5

2

1

6

12

8

1

3

II

30

32．1±4.6

1

1

5

10

11

2

2

III

30

32.5±4.4

1

0

7

14

8

0

1

1．2   方法

1．2．1   用药方法：I组：米索前列醇400ug于宫腔镜手术前3h阴道内放置。II组：米索前列醇600ug于宫腔镜手术前3h舌下含服。III组：2%的利多卡因5ml于宫腔镜手术前2分钟宫颈注射。

1．2．2   检查治疗方法：三组宫腔镜手术均由两名固定医生担任。三组均使用德国WORF公司生产的连续灌流宫腔电切镜。手术操作均按照《妇科内镜操作规范》（草案）[1]进行。术前以Hegar扩宫器探测宫颈内口，以无阻力通过为标准并记录号数。

1．3   观察指标：

1．3．1  宫颈软化情况判定标准：①充分软化：8号Hegar宫颈扩张器顺利通过②软化：7号Hegar宫颈扩张器顺利通过，8号稍有阻力③软化不良：宫口紧需从4∽5号Hegar宫颈扩张器逐渐扩宫，进出宫口有紧张感。

1．3．2   宫颈扩张所需时间：从探宫腔开始计算时间，直至Hegar宫颈扩张器扩张宫颈到11号，放入宫腔电切镜为止，此为扩张宫颈所需时间。

1．3．3   腹痛分级：按WHO[2]规定分级。0级（无痛）：腰酸腹胀稍感不适；I级（轻度）：腰酸腹胀可忍受，微汗或出汗；II级（中度）：明显腰酸腹胀伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；III级（重度）：强烈腰酸腹胀，不能忍受，多伴有喊叫，辗转不安。

1．3．4   手术并发症   宫腔镜手术时由于扩张子宫颈和膨胀宫腔，从而导致迷走神经张力增高，临床上可出现类似人流综合征的表现：头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状，称为“心脑综合征”[3]。如心率<60次/min,则需静脉注射阿托品对症处理，待心率增加后再继续操作。

1．4   统计学方法   采用SPSS  13.0软件进行χ2检验和t检验。

2．结果

2．1   宫颈软化情况比较   见表2

表2    三组患者宫颈软化情况比较

组别

n

充分软化

软化

软化不良

I

30

15

13

2

II

30

13

12

3

III

30

0

8

22

        I组和II组比较差异无显著性（P﹥0.05），I组、II组与III组相比差异有非常显著性（P﹤0.01）

2．2     宫颈扩张所需时间比较

I组扩张宫颈所需时间为（3.5±0.5）min，II组扩张宫颈所需时间为（4.0±1.1）min,III组扩张宫颈所需时间为（8.1±1.2）min。I组和II组比较差异无显著性（P﹥0.05），I组、II组与III组扩张宫颈所需时间差异有显著性（P﹤0.05）

2．3    腹痛程度的比较   见表3

表3    三组腹痛程度比较

组别

n

0级（n）

I级(n)

II级(n)

III级(n)

无痛率(%)

I

30

27

3

0

0

90.00

II

30

19

8

3

0

63.33

III

30

6

10

12

2

20.00

三组无痛率两两相比差异均有非常显著性（P﹤0.01）

2．4    手术并发症的比较    心脑综合征发生情况，见表4

表4    心脑综合征发生情况比较

组别

n

血压变化（n）

心率<60次/min（n）

恶心呕吐（n）

面色苍白抽搐（n）

发生率（%）

I

30

0

0

0

1

3.33

II

30

0

0

2

0

6.67

III

30

1

2

4

2

30.00

       三组心脑综合征发生率，I组和II组比较差异无显著性（P﹥0.05），I组、II组与III组相比差异有非常显著性（P﹤0.01）

       II组有2例服用米索前列醇后出现轻微腹泻，无需药物治疗自行缓解。I组、III组各有1例阴道少量流血，余无异常。其副反应三组相比差异无显著性（P﹥0.05）。

3.讨论

       宫腔镜技术的开发和应用，妇科的诊断和治疗模式发生了革命性的变化，使得原来开放性的、创伤大的诊疗手段改变为非开放性、创伤小的内镜诊疗手段。宫腔镜鞘管外径10cm，手术时，宫口为必经之路，宫颈需扩张至10∽11号。能否通过手术器械关系到治疗的成败，传统的方法是采用利多卡因宫颈注射，但效果欠理想，且宫颈扩张所需时间长。能否探讨一种简单有效、副作用少的扩张宫颈的方法，从而保证宫腔镜手术的顺利进行呢？

       米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物，口服后吸收快，可迅速脱脂化转变成仍有药理活性的游离酸，在给药后15min内，血浆活性代谢产物米索前列醇酸水平可达峰值，其血浆半衰期约为20∽40min，以后代谢物的血浆半衰期约为1.5h,对妊娠各期子宫均有强烈的收缩作用[4]。近年来，已广泛应用于终止各期妊娠前促宫颈成熟，但在非妊娠妇女中的应用报道尚较少。它对宫颈软化的机制是：通过刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或由于弹性蛋白酶及氨基葡萄糖聚合酶的变异[5]，使胶原纤维排列改变，从而达到软化和扩张宫颈的作用。

       本研究探讨米索前列醇在非妊娠妇女扩张宫颈的作用。米索前列醇可以经口服或经阴道给药，所以本研究采用术前3h阴道放置米索前列醇400ug，或者术前3h舌下含服米索前列醇600ug，或者术前2min宫颈注射2%的利多卡因5ml。手术时使用米索前列醇的两组宫颈软化率、扩张宫颈所需时间与利多卡因组差异有显著性，且心脑综合征的发生情况也有显著性差异；使用米索前列醇的两组宫颈软化率、扩张宫颈所需时间差异无显著性。 ZIEMAN[6]认为，米索前列醇局部用药的生物学效价高于口服用药。要通过口服达到有效的药物浓度，必须增加口服剂量，不良反应发生率高，阴道给药可经阴道黏膜吸收，无肝脏的首过效应，直接作用于靶器官，作用时间长，克服了胃肠道不良反应的发生，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻减少。另外，米索前列醇亦可扩张血管平滑肌，有轻微、短暂的降压作用[7]，所以也可用于高血压的病人。

       综上所述，米索前列醇400ug术前阴道内放置，或600ug术前舌下含服，均可有效扩张宫颈，满足宫腔镜手术的需要，而400ug术前3h阴道内放置是宫腔镜手术扩张宫颈所需的最低有效剂量及理想给药途径，可达到有效、低廉、副作用小的目的。