甲状腺手术是个“小手术”吗？----什么是完美的甲状腺手术

作者：丁昊  邱伟华

       据统计显示，近10余年来，甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍，已成为发病率快速上升的我国最常见的恶性肿瘤之一，尤其好发于中青年女性，女性和男性发病比例为3∶1。目前国内平均甲状腺癌发病率为7.7/10万，其中女性甲状腺癌发病率为8.28/10万，居女性恶性肿瘤发病率的第8位，是近10余年来我国癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤。2000年以前，女性恶性肿瘤中前20位里没有甲状腺癌，在2010年女性甲状腺癌发病率已飙升至第8位，尤其以沿海地区高发。目前，导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚，检测手段的提高能够解释部分原因，但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关，例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。

       与胃癌、肠癌、胰腺癌等其他肿瘤存在不同治疗模式的争议类似，对于甲状腺癌的治疗同样留有争议。虽然部分学者认为存在“过度治疗”，然而无论国内还是国外的主流观点仍均建议按照专家共识和治疗指南，推荐规范、合理的治疗，目前以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。

一、甲状腺手术的历史

       回顾历史，公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但是原始粗燥的手术方式使甲状腺手术的死亡率高达50%。十九世纪中叶，欧洲甲状腺疾病高发，由于当时人们还没有认识到甲状腺的重要作用，对于肿大的甲状腺往往简单地采取手术方法切除，手术方式的不合理、手术操作的不规范导致两个问题：第一，由于手术技术的局限，甲状腺切除的死亡率达到了惊人的40%以上；第二，即便患者能够安全度过甲状腺手术，但由于对甲状腺生理及局部解剖的模糊，使得患者难免出现甲状腺功能减退、喉返神经损伤（导致声音嘶哑），甲状旁腺损伤（导致手足抽搐）等严重并发症。种种不良后果使得甲状腺某种程度上成为外科手术的禁区。

       1881年瑞士伯尼尔大学外科教授Emil Theodor Kocher首次提出甲状腺手术的规范化和精细化，在精湛手术技巧下，甲状腺手术的死亡率从40%降至1883年的13%。在手术过程中，Kocher的精细解剖使得操作视野几乎没有出血，这已经是一个非常了不起的成果了。1889年Kocher的甲状腺手术死亡率已经降至2.4%，1898年降至0.5%。从1901年到1908年，一年一度的诺贝尔医学奖毫无例外地颁发给了从事基础医学研究的科学家，还从未有临床医生获得这一奖项。外科医生Kocher打破了这一规律：他以精湛的手术技巧挽救了大批甲状腺疾病患者，为“使用手的医术”——外科学赢得了巨大荣誉。1909年，瑞典卡罗林斯卡医学院将当年的诺贝尔医学奖授予Kocher。在百余年的诺贝尔奖历史中，Kocher也是为数不多的获得这一崇高奖项的临床医生之一。Kocher开创的颈前领式甲状腺切口也被称为Kocher切口（Kocher incision），并且仍是目前临床应用最广泛的术式。

       看似“简单”的甲状腺手术，竟然能够获得诺贝尔医学奖，可见甲状腺手术规范化的重要性。近年来随着甲状腺疾病发病率的不断增高，使得甲状腺疾病成为了常见病，变为了许多人眼中的“小毛病”。然而，根据现代外科学精准手术理念，非常有必要纠正甲状腺手术中的一些误区。

二、甲状腺手术的误区

       1. 基础手术不等于简单手术。

       作为普外科医师训练的必须过程，甲状腺手术和疝修补手术等已成为外科医师的“必修课”，也正因为如此，许多患者，甚至许多外科医师都认为甲状腺手术是个“小手术”。然而，颈部无小事，大家都可以理解颈椎手术的风险及难度，要知道甲状腺手术所牵涉到的局部解剖要求甚至超出颈椎手术的范围。颈部解剖结构复杂，如颈总动脉、颈内外静脉、迷走神经、食管、气管、甲状旁腺等众所周知的重要器官均与甲状腺手术息息相关，在操作手术时熟识这些结构是进行甲状腺手术的必要基础。另外颈部手术操作范围狭小，重要的血管和神经密布，而且喉返神经等组织结构变异极多，对知识储备，技术娴熟，临场应变的要求又提高了很多。比如，甲状腺手术首先会遇到喉返神经的保护问题，邱伟华主任医师团队对4241例喉返神经的精细解剖，在国际上首次报道了喉返神经全新的变异方式，仅仅这种变异就有4个亚型，由此可见细细的一根喉返神经可以产生多少种变异。完美的甲状腺手术绝对不是所谓“基本手术”所能涵盖的内容，而是长期大量手术经验的积累和技术的凝练。

       2. 术中异常情况的处理纷繁复杂。

       甲状腺癌和其他恶性肿瘤一样，会出现局部侵犯、淋巴结转移、血行转移，由于颈部组织精细，同时对于颈部纵横的血管、密布的神经、致命的气管、娇柔的食管而言，不仅需要保证解剖“外观”的完整性，而且功能的完整性更加重要。因此当肿瘤侵犯神经等重要器官时的处理方法非常至关重要：如何剥离肿瘤又保证神经功能的完整性，如何清扫干净侵犯在神经周围的转移淋巴结，如何寻找巨大肿瘤背后的已被压迫粘连的神经，如何从气管和食管上根治性切除侵犯的肿瘤，如何精细处理比神经更纤细的淋巴管……所有这些，都凝聚着术者的经验和技术，“差之毫厘，失之千里”，由此看来，你还觉得甲状腺手术是个小手术吗？正是在一部分优秀外科医生的努力下，用他们高超的技术完成了一个又一个疑难手术，降低了手术并发症，使人们误以为甲状腺手术简单。要知道患者眼中的“简单”，凝聚了多少外科医生的努力。正如本文开头所述，如果你生活在19世纪中叶，你会觉得甲状腺是个简单手术吗？正如同没有发现青霉素前，任何简单的感染都可能是绝症。

       然而，优秀外科医生只是少数，由于实际存在的一些客观因素，仍有许多外科医师，由于缺乏规范的培训，即使到了“高年资”，仍然无法进行标准的甲状腺手术，使得大众所认为的“简单”，反而造成了许多不良的后果。

       3. 甲状腺手术指征的规范化。

       不是所有的甲状腺结节都需要手术，也不是没有甲状腺结节就不需要手术。手术的目的是治病，但是又不是简单的治病，而是必须在指南指导下，结合每个病人具体病情，进行规范化的治疗，既不“过度”，又不“消极”。甲状腺疾病并非一个分支类的简单性疾病，而是一个大类的综合性的疾病，虽然目前甲状腺的手术治疗指征及范围仍存在学术上的各种观点，但在实际临床工作中需行甲状腺手术的主要有如下几类：1.明确诊断或高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤；2.巨大肿瘤引起压迫症状或影响美观；3.甲状腺功能亢进保守治疗无法控制或复发者、继发性甲状腺功能亢进者；4.家族遗传病史或多发内分泌肿瘤史，需行预防性切除者；5.某些转移性肿瘤。我们工作中经常会遇见发现因甲状腺结节而前来咨询的患者，涉及的以第一类患者居多。随着B超设备的发展、诊断技术和诊断经验的不断提高，在瑞金医院等三甲医院中，B超对甲状腺结节的良恶性辨别率已经很高，对于一些诊断不明确的小结节，仍建议结合病史、体检、甲状腺功能检查，影像学的严密随访，必要时穿刺。即使是所谓最常见、最“轻微”的乳头状癌，也可以分为包膜型乳头状癌、高柱状细胞乳头状癌、小梁状乳头状癌、未分化型乳头状癌、嗜酸细胞型乳头状癌、弥漫硬化型乳头状癌等，有些类型恶性程度非常高，可以导致严重后果。由于现在体检的普及，甲状腺微小病灶的检出率大大提高，使许多人存在 “甲状腺癌很小没问题” 的误区，甚至有些“微信养生”、“央视已报道”、“别被骗了”等所谓的网络文章刻意推波助澜，但是这是非常错误的观点，甲状腺癌的肿瘤大小和恶性程度并不成正比，临床中经常发现直径只有1毫米的极微小癌，可以出现大量中央组淋巴结转移，更有甚者出现颈部其他区域淋巴结转移、跳跃式颈部淋巴结转移、肺转移、骨转移等。因此超声医生和外科医生的临床经验对于疾病的“直觉”和判断往往至关重要。

       当然，即使是恶性肿瘤也有不采取手术的，例如甲状腺未分化癌，一般采取放疗更为合理，邱伟华主任医师团队正在进行的晚期多发性转移甲状腺癌的基础和临床研究也获得了初步的良好结果。此外，原发性甲状腺功能亢进药物治疗不能控制的，甲状腺巨大肿瘤，MENII型多发性内分泌肿瘤及一些明确的家族遗传病史的患者，虽然可能没有结节，也可能没有症状，但仍应积极采取手术治疗。

       近些年来，甲状腺疾病的发病率上升较为明显，甚至到了“谈甲色变”的地步，这一方面与体检的普及及检测技术水平的的提高有关，另一方面也和部分医务人员及患者对甲状腺疾病的认识不足相关。目前有些甲状腺手术指征过分扩大，非必须手术泛滥，对于常见良性小结节进行手术。特别是亚急性甲状腺炎和甲状腺癌很难鉴别，由于经验缺乏和认识有限，许多外科医生对亚急性甲状腺炎进行错误的全甲状腺切除。须知甲状腺同时也是一个内分泌器官，手术治疗仅是甲状腺疾病治疗的一种手段，内分泌治疗和同位素治疗等亦是治疗手段。一个优秀的外科医生必定是既有高超手术技巧，又有丰富医学知识的，所谓内外兼修，对甲状腺疾病的分类规范处理，选择最适合患者的治疗方案。

       4. 甲状腺恶性肿瘤手术的规范化淋巴结清扫非常重要。

       甲状腺恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样，同样会突破包膜、侵犯肌肉、气管、食管，甚至包绕喉返神经和甲状旁腺等。同样和其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌根治术及规范化的淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最有效最彻底的方法。然而由于手术医生经验和技术水平限制，以及目前医患关系的恶性循环，许多外科医生往往会忽视规范性的淋巴结清扫术，甚至不做肿瘤侧的甲状腺全切手术和淋巴结清扫手术。大量临床研究已经证明甲状腺严格意义上的全切和规范性的中央组淋巴结清扫术是提高良好预后的重要手段。因此对于淋巴结的规范化清扫术不仅需要对解剖学范围的扎实认识，也需要手术医生丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才能既完成有针对性的清扫，又减轻了手术创伤和术后并发症。此外，对于甲状腺癌复发和残留进行的二次手术，以及伴有颈部其他区淋巴结转移的患者，颈部淋巴结的清扫术有着更高的要求，如：副神经、舌下神经的保护，颈丛神经的暴露游离，颈内静脉周围的剥离，胸导管的解剖等等，无一不需要精巧的手术技巧。颈部淋巴结的清扫术涵盖了颈部手术的精华，集颈部手术学之大成，手术难度及风险极高，故许多临床医生选择不做该类手术，或行不标准的手术方式（如局部淋巴结摘除术）。由于回避颈部淋巴结的清扫及不规范的淋巴结清扫术存在，也可能是让外行人感觉手术简单的原因之一吧。

       5. 甲状腺手术切口并非越小越好。

       许多患者在术前术后会更多的关心切口，这又存在了对小切口的误区。爱美之心人皆有之，甲状腺位于颈前部，术后美容要求高，但颈部空间狭小，不存在天然腔隙，操作要求精细复杂。过分追求“小切口”，可能导致手术创伤的无谓扩大。小切口对于暴露甲状腺周围器官难度较大，传统手术方法反而更易造成神经、甲状旁腺等组织损伤，对淋巴结的清扫较难彻底。此外，为了暴露腺体而牵拉小切口，术后的水肿、疤痕反应可能更严重。邱伟华主任医师团队的经验发现需要尽量创造一个无张力或者低张力的甲状腺切口，即采用正中低领对称弧形切口。首先手术切口位置低于常规切口，减少暴露概率；其次，沿正常皮纹，尽量将切口埋入皮纹；再次，切口两端依据解剖标志，在保证手术视野良好的基础上，又减少了手术牵拉，使术后组织水肿明显减轻；最后，合适的缝线、仔细的解剖层次对合和精细的缝合技术也是完美手术切口的关键。此外，邱伟华主任医师开展的颈部无瘢痕全腔镜甲状腺癌根治手术，尤其是3D全腔镜甲状腺手术更是甲状腺手术完美切口的重要新方法。

       总之，不同的手术方式各有自身的优点，亦存在各自容易发生的并发症。可见完美的手术切口和手术方式的选择与手术医生的经验和技术密切相关。

       综上所述，甲状腺是一个功能复杂的内分泌器官，甲状腺疾病也是复杂多样的，相关治疗随着每个患者的体质、病情及手术条件等的不同而难度不一。正如邱伟华主任的座右铭：以精准手术的理念，达到外科艺术的高峰。精准手术是保证甲状腺手术安全性、有效性的关键因素。因此，甲状腺手术绝对不是一个简单的“小手术”，必须是一个“完美的手术”。