泌尿系肿瘤化疗所致血小板减少症的应对策略

肿瘤化疗所致血小板减少症(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应。导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、吉西他滨等。有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

一．发病机制：

1、血小板生成减少：化疗药及恶性肿瘤损伤造血干细胞或影响其在骨髓中增殖所致。

2、血小板破坏过多。

3、血小板在脾内滞留过多。

二．临床表现：

当血小板减少时容易引发出血，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等，严重时可引起内脏器官的出血。血小板计数持续低于正常值（100×109/L）时称为血小板减少。当低于50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；当低于20×109/L时，有自发性出血的高危险性；当低于10×109/L时，有自发性出血的极高危险性。通常在化疗后3~4天出现。随着疗程的累加，对于同一患者引起的CIT会越来越严重。对于血小板减少，临床仍缺乏有效的治疗手段，一些治疗方法还并不成熟，疗效有待进一步提高。

三．治疗措施

CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。促血小板生长因子有重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕。目前在中国大陆只有rhIL-11和 rhTPO被国家食品药品监督管理总局批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。

1.输注血小板

“缺啥补啥”，即输注血小板，实时补充，但目前来源紧缺；血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一。一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。

1）发生CIT且有出血症状时，需输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；

2）发生CIT但无出血症状时，血小板计数≤10×109/L，需预防性输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；血小板计数＞10×109/L时，不建议输注血小板。

2. rhTPO

发生CIT，无论是否有出血症状，只要血小板计数低于75×109/L，即可应用。可于化疗结束后6~24小时皮下注射，剂量为300U/kg·d，1次/d，连续应用14d。使用过程中应定期检查血常规，一般一周2次，特殊患者可根据情况隔日1次，密切注意外周血血小板变化，当血小板≥100×109/L或血小板较用药前升高50×109/L时，应及时停药。

rhTPO的不良反应更少，症状一般轻微，且不会诱发心脏问题，对于采用心脏毒性方案化疗的患者, 优先推荐 rhTPO 治疗。

3.rhIL-11

对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板计数25~75×109/L时应用rhIL-11。推荐剂量为25~50μg/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7~10d，至化疗抑制作用消失且血小板计数≥100×109/L或至血小板较用药前升高50×109/L以上时停药。

该药会引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反应，应用时需注意监护；肾功能受损患者必须减量使用，严重肾功能受损、肌酐清除率＜30ml/min者应减少至25μg/kg；老年患者，尤其是有心脏病史患者慎用；应用时密切关注患者体重和心肺肾功能。

四．预防措施和护理措施

对抗化疗后血小板减少症，赢在细节！

1、穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；

2、男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；

3、避免出血意外：刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；减少活动，动作轻柔，避免碰撞。不要大叫大喊和大笑，咳嗽要及时用止咳药，以免剧烈咳嗽时发生咯血；保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血；当血小板低于20*109/L时，要绝对卧床休息，并学会床上大小便；

4、多吃富含维生素C的水果和蔬菜维生素C可降低毛细血管的通透性，有止血作用。食物以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，禁食坚硬和多刺的食物。有消化道出血时应进流质、冷流质饮食或禁食；

5、观察皮肤、黏膜牙龈是否有出血点、大小便时注意其颜色是否正常；

6、能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管2～4分钟。

7、用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。

8、预防性应用促血小板生长因子（rhTPO 和/或 rhIL-11）

符合下列条件之一者，需进行二级预防：

• 上一个化疗周期血小板最低值＜50×109/L者；

• 上一个化疗周期血小板最低值≥50×109/L但＜75×109/L者，同时满足以下至少一个出血的高风险因素：1）既往有出血史；2）接受含铂类、吉西他滨等药物化疗；3）易导致血小板减少的靶向药物和易导致血小板减少的化疗药物联用；4）肿瘤细胞骨髓浸润所导致的血小板减少；5）ECOG体能评分≥2分；6）既往接受过放疗或者正在接受放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受放疗者。

• 可以在化疗结束后1~2天内开始使用rhTPO或rhIL-11；

• 已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10~14天皮下注射rhTPO，300U/kg·次，每日或隔日1次，连续7~10天；

• 对于采用GC或GP方案者，可以在本周期化疗第2、4、6、9天皮下注射rhTPO，300U/kg·次。