骨肉瘤

发病率略低于软骨肉瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，发病机理不明。多数学者认为骨组织的任何部分均能产生骨肉瘤，但以骨膜深层为最易。当肿瘤发生或蔓延之骨膜下时，骨膜即被肿瘤由骨面剥离而产生反应性新生骨，骨纹呈日光放射样。肿瘤与骨干相连接处，新生骨呈三角形。由肿瘤性成骨细胞、骨样组织所组成，是起源于成骨性间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤。骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙

 　　骨肉瘤

 　　该瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内通过血液出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%，但是近年来由于早期诊断和化疗迅速的发展，骨肉瘤的5年存活率提高了50%以上。发生在股骨下端及胫骨上端干骺端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但大多在10～27岁，男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。

 疾病危害

　　骨肉瘤同其他恶性肿瘤一样，是一种严重影响身体健康。与其他肿瘤不同，骨肉瘤好发于青少年。它是最常见的恶性、原发性骨肿瘤，其恶性程度高、发展迅速，如未经正规治疗，半年至一年内肿瘤就会发生肺转移，导致患者死亡。

 　　骨肉瘤主要发病部位在下肢，尤其是膝关节周围会出现无原因的关节疼痛。然而，青少年平常活动多，难免有个磕磕碰碰，因此肿瘤引起的疼痛容易被误以为是正常的生长痛或是扭伤。其实，青少年骨肉瘤有自身特点，尽早发现可避免错失治疗时机。

 　　对于青少年来说，骨肉瘤最大的发病特点之一就是发病突然，开始表现为关节周围间歇性疼痛、酸痛、钝痛，服止疼药有效。随着病情加重，疼痛剧烈难忍且持续时间延长，用止疼药无效，而且疼痛会向其他部位放射，在夜间尤为严重。关节活动受限：运动时关节疼痛加重，根本不能触摸或扳动发病的关节。

 病理变化

　软组织骨肉瘤源于长管状骨干骺端部的骨髓腔。随后可穿透骨皮质并揭起骨外膜。骨膜穿孔，在肌肉内也能发现软组织肿物。一般情况下，肿瘤中央部的骨化较四周为重。骨化部分为黄色砂粒状。细胞较多的区域韧性较大，呈白色。肿瘤的纵刮面血管丰富，易出血。骨的干骺端和瘤体之间分界不清。骺板常不受侵犯，到晚期骺板破坏也较骨皮质轻。关节面的玻璃软骨也能防止肿瘤侵入关节内。偶尔在同一骨的不同高度出现两处原发肿瘤，即所谓的跳跃型的病变，在选择截肢平面时应予注意。

　　病理诊断的难易程度差别很大。如标本内含大量肉瘤样基质，则肿瘤骨和骨样组织不难明确区分，但有些切片内看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。

 　骨肉瘤的病理可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志，但对估计预后的作用不大。

临床表现

　　疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性骨肉瘤大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。

 　　X线片表现：骨质致密度不一。有不规则的破坏，表面模糊，界限不清，病变多起于骺端，因肿瘤生长及骨膜反应高起形成考德曼氏三角，有与骨干垂直方向的放射形骨针。

 　　临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛，肿胀等应认真检查，根据病史、体征及X线片表现，大多可以诊断，必要时作活体组织检查。应注意与下述病变鉴别：骨化肌炎、掌骨和跖骨结核性骨炎（此处骨肉瘤极少发生），慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。

 症状体征

　　胫骨上端骨肉瘤（混合型）在X线片上显示为不规则破坏，由内向外扩展者为溶骨型；骨皮质破坏，代以增生的骨质，成日光放射排列者为成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现的混合型。晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高，肿瘤易沿血道转移至肺。

诊断检查

　　除根据临床表现外，主要靠X线、CT作出初步诊断，最后其要依靠病理活检才能确定。据文献报告，骨肉瘤的5年生存率为30%－50%。

 　　1.多发于15￣25岁青少年，好发于四肢长管骨干腄端。膝关节上下部位最常见。

　　2.主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。

　　3.局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。

　　4.全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。

　　5.贫血，白细胞增高，血沉快，碱性磷酸酶增高。

　　6.X线摄片之特征。

　　7.病理检查可明确诊断。

骨肉瘤并发症

　　骨肉瘤术后并发症主要是关节活动障碍，但是通过术后早期的康复训练，患者的肢体功能是可以满足日常生活需求的。即使术后发生严重粘连，也可以通过在此手术松解瘢痕来达到恢复患肢功能的目的。

 　　另外骨肉瘤的治疗过程是包含有风险的，包括放、化疗风险，手术风险等等。放、化疗通常可以机体免疫力下降，恶心呕吐，等不良反应，甚至严重时可以出现生命危险。手术中可能导致癌细胞的种植性转移等等。

 治疗方案

　　以手术为主的综合治疗。手术须行大块根治性切除，特别要强调器官切除的概念，以避免因管道或腔隙传播而导致局部复发。

 　　但是只要及早诊断，术前仔细分型，细心手术加上术前和术后的化疗，则预后大为改观。近年来，五年治愈率有明显提高。

 　　治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可作局部广泛切除而保留肢体。此外，截肢前要作活体组织检查，以进一步证实临床和X线诊断。为了防止肿瘤扩散可用电刀操作。放疗和化疗均为重要的辅助治疗。放射治疗宜分成几个阶段：①活检前1000～2000GY共5～6天，最后一天为进行活检的日期。随后在截肢前后给6000～8000r。②化学治疗包括选用大剂量氨甲蝶呤（MTX）、甲酰四氢叶酸（citrovorum factor rescue）、阿霉素、争光霉素（bleomycin）、更生霉素（Dactinomycin）作为复合剂应用。

 　　免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但效果尚未肯定。

 治疗措施

　　诊断明确后，应尽早作治疗，截肢和保肢的治疗效果差不多，一般是先化疗然后手术，然后继续化疗巩固，一般治疗时间为2年，化疗是按时间，一次几天，过后修养一段时间，然后继续化疗，有时间段的。

 原发性骨肉瘤的分型及其特点

　　骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的一种。近年来根据其临床特点、X线和组织学表现，将骨肉瘤分成若干亚型[1]，且分型是结合肿瘤发生的部位，生长特点及细胞学或组织学特点，突出肿瘤的分化程度（恶性程度）及与预后的关系[2]。本文介绍原发性骨肉瘤若干亚型研究及其特点。

 　　1、普通型（中央型或髓腔型）骨肉瘤[3，4]；此型为最常见的原发性骨肉瘤，青少年为主。好发部位股、胫骨和肱骨。病史短，表现为疼痛和肿块。X线表现为：（1）髓质和皮质骨破坏呈溶骨或成骨；（2）肿瘤性成骨或钙化；（3）骨外膜反应性新骨形成（日光放射状骨针，葱皮样，Codman三角）。肉眼可见肿瘤体积大，切面砂砾感，呈斑块状、点状骨组织或软骨组织。肿瘤一般穿破骨皮质后形成软组织浸润，亦可发生坏死，形成继发性病变（出血、囊性病变）。肿瘤开始位于髓腔，以后上下扩展，亦可呈“跳跃”病变，也可侵犯骨骺部。组织学分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、混合型（两种细胞成分的混合）。上述病理分型在治疗及预后中无重要区别。

 　　2、骨内分化好的低度恶性骨肿瘤[5]；少见，可发生于任何年龄。局部疼痛，少数病例局部肿胀，亦可无症状，或仅在影像学检查后发现，病程较普通型骨肉瘤长，1～20年不等。发病部位多在股骨或胫骨，少数在下颌骨或跟骨。影像学检查肿瘤位于髓腔内，呈膨胀性生长，边界不清，骨硬化与溶骨并存，邻皮质较小范围的破坏，不及普通型骨肉瘤那样破坏严重。X线表现提示恶性或局部侵袭性，甚至认为良性。大体观肿瘤为实质性，膨胀性生长，边界较清楚。主要由纤维及骨组织组成，梭形细胞直接成骨，瘤细胞不及普通型骨肉瘤那样异型。此型较普通骨肉瘤预后好。

 　　3、皮质内骨肿瘤[6]：罕见，晚近被认识。发病年龄较普通型稍大，局部疼痛为主，好发于胫骨，股骨骨干，不同于普遍型部位。CT对诊断有帮助，肿瘤位于骨干的皮质内，为局限性透光区，周围硬化。髓腔及软组织一般不受累。镜下骨皮质被不规则的肿瘤性钙化及骨样组织侵蚀，组织学多属骨母细胞性骨肉瘤。此型若彻底切除预后好。并认为此型最终发展为普通型骨肉瘤，有可能是普通型骨肉瘤早期发现。

 　　4、骨表面性骨肿瘤[7，8]：目前对此类骨肉瘤已有较深的认识，并被认为是与普通型骨肉瘤不同的独立类型，骨表面骨肉瘤分四个亚型。

 　　4.1　骨旁（皮质旁）骨肉瘤　较普通型骨肉瘤发病率低（约占骨肉瘤的10%）。多发于成人，病程较长，生长缓慢，主要是疼痛和肿块。最常发生于股骨下端后（?窝部），次为胫骨或肱骨上端。瘤体位于骨旁，呈分叶或结节状。X线检查为分叶状肿块附着骨表面，初始可有一宽阔基底连接。晚期肿瘤可穿过骨皮质侵犯骨髓腔。X线片有时较难判断骨髓腔是否受侵，CT则有帮助。肉眼观察为骨旁较大体积肿瘤，质地坚硬，可侵犯软组织。组织学上，瘤组织主要为大量骨小梁构成，骨小梁较成熟，小梁间为异型性不明显的梭形细胞，核分裂少见，易误为良性肿瘤。肿瘤表面偶见局灶性软骨区。此型为局部侵袭性，可复发，很少转移。是骨肉瘤中预后最好的一种类型。

 　　4.2　高度恶性表面性骨肉瘤　是表面性骨肉瘤中最少见的一种类型。最常发生股骨及肱骨，X线片见肿瘤位于骨表面，早期为骨干旁微小肿瘤，肿瘤底部可有钙化或骨化，破坏皮质层，可迅速发展为大块瘤骨，常不累及髓腔。肉眼见肿瘤分叶状，切面则因骨样组织的多少或继发性病变而各异。镜下主要为高度的恶性细胞，分化差，异型性明显。预后与普通型中心性骨肉瘤相同。 

　　4.3　骨膜骨肉瘤　此型系由皮质旁肉瘤分出来建立的一个独立类型。仅占骨肉瘤的1%左右，多发生于20～30岁之间，好发股骨或胫骨。X线检查见肿瘤位于骨皮质表面，透亮的缺损区并软组织块影及放射状骨针。此型骨肉瘤体积一般较小，界限清楚，仅轻度浸润骨皮质，不侵入骨髓腔。CT检查有帮助。肉眼观肿瘤分叶状，瘤体主要位于骨外。组织学上，呈低度恶性或中度恶性软骨母细胞性骨肉瘤改变及钙化或软骨内骨化。在软骨小叶之间呈异型性“花边”样梭形细胞，直接形成肿瘤骨样组织。其恶性程度介入骨旁骨肉瘤与高度恶性骨表面骨肉瘤之间。

 　　4.4　去分化骨旁骨肉瘤：　患此型骨肉瘤病人从开始有症状或首次手术至去分化，约20～30年不等。有长期反复发作病史，X线表现为骨旁骨肉瘤内出现溶骨性破坏，可提示去分化，即从低度恶性“去分化”转变为高度恶性。镜下可见到高分化肉瘤组织内出现低分化高恶性区。预后不佳，易局部复发和转移。 

　　5、骨肉瘤病（多骨性骨肉瘤）：罕见，多为儿童。患者出现症状时检查发现几个原发性骨肉瘤征象，亦可为双侧对称性。肿瘤以硬化为主，亦可溶骨性改变。组织学为硬化性骨母细胞性骨肉瘤。而肺转移则在后期，预后不佳。异时性多发性在青年或成人，病变不对称，大小不一，X线不一定为硬化性，有学者认为并非多中心性骨肉瘤，有可能为骨肉瘤骨内转移。也有认为两者都是存在的。ECT检查可发现骨瘤灶。 

　　6、毛细血管扩张性骨肉瘤[10：约占骨肉瘤的1%。影像学为髓腔内溶骨病变，边界不清，类似“吹气”样改变，很少硬化。有向骨骺和关节软骨方向蔓延的趋势。易发生病理性骨折。肉眼观肿瘤体积大，边界模糊，肿瘤内大量相互连接的血腔，血腔大小不等，质地软、脆。镜下见扩张的血管腔，间隔内为异型的肉瘤细胞，可观察到肉瘤细胞直接成骨，常伴有纤维组织分隔及多核巨细胞。预后很差。鉴别诊断上主要与动脉瘤样骨囊肿相区别。 

　　7、圆形细胞骨肉瘤[11]：又名“类似Ewing”瘤的小细胞性骨肉瘤。多见年轻人，但年龄差别很大，病程短。多发生于股骨，胫骨和肱骨，主要累及长骨的一端。X线片为象牙样或纯溶骨性改变，髓腔及皮质均受累伴软组织肿块。镜下瘤细胞为小圆形或短梭形细胞，可直接形成类骨或骨质。PAS糖原染色可为阳性，亦可阴性。鉴别诊断主要应与Ewing瘤和骨的非何杰金氏淋巴瘤相区分。鉴于此型对其放疗和化疗反应与骨肉瘤诸多亚型不同而被列为独立一型。此型预后极差。 

　　8、富于破骨细胞性骨肉瘤[12]：约占骨肉瘤的3%。亦称“巨细胞性骨肉瘤”。见于儿童或中年人。临床表现肿块，疼痛。好发于股骨，胫骨的干骺端或骨干，X线表现膨胀性，溶骨性破坏，破坏区边界不清，很少骨膜反应，软组织块。多无典型骨肉瘤征象。组织学上，肉瘤组织内可见多少不一的肿瘤性骨组织和软骨组织，大部分被破骨细胞取代。此型应与骨巨细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤和富于巨细胞的纤维肉瘤鉴别。 

　　9、恶性纤维组织细胞瘤型骨肉瘤[13]：80年代Mirra认为是与原发性骨纤维组织细胞瘤不同的一种骨肉瘤类型，约占骨肉瘤的5～10%。无明显年龄及性别之分。临床表现肿块与疼痛，易发生肺转移。好发长骨干骺端，以股骨下端，胫骨上端多见。X线表现为纯溶骨性，也可局限性成骨，近似骨肉瘤征象。病理特征：在骨外的软组织肿块内几乎似软组织的多形恶性纤维组织细胞瘤的表现，但它的骨肉瘤组织中可有肿瘤性骨样组织与交织骨。以利于与骨原发性恶性纤维组织细胞瘤相鉴别。　世界卫生组织(WHO)[14]基于最近骨肉瘤研究结果，提出新的分类：将分化较高的，预后较好的骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤及中心性分化好的骨肉瘤分出建立单独类型；并将骨肉瘤按部位分中心性和表面性两大类。这对治疗及预后评估是有重要意义的，不足的是，将很大部分比例的骨肉瘤亚型划属中心性普通型范畴（有些亚型还未列入）。近代骨肿瘤学的发展已把传统的临床、影像、病理“三结合”提高到一个新的水平，反映了多学科，高水平的通力合作，以利于进一步的评价。